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大柴胡汤、大黄芒硝药性

7.5.2大柴胡汤解VS大黄芒硝药性


大柴胡汤与少阳腑证（桂本3-20条）

接下来呢，我们就要讲大柴胡汤证，跟柴胡加芒硝汤证。这个大柴胡汤证啊，我将有一些最基本的事情要先跟同学讲清楚。就是我过去自己读《伤寒论》，也读了不少次了，然后之前又带助教读，然后后来出来教书，这一次又一次的过程里面，我觉得，我好像都有教到过大柴胡汤,可是我现在才发觉，我过去教大柴胡汤的时候都算是教错了.就是说，我过去在教大柴胡汤的时候，是把大柴胡汤，因为大柴胡汤里面有大黄吧，对不对？所以我过去都把大柴胡汤看成是一个少阳病跟阳明病合并的证状，就是这里面，阳明病当一个人是里面有这个干的大便，很热的结在里面的时候，我们不是要大承气汤、小承气汤要把它下下去，对不对？所以，我过去我都会有一种感觉是，从方剂的结构就很草率的以为大承气汤就是阳明病的大便燥结，然后跟小柴胡汤证混杂在一起，我们用这种方法来处理。可是呢，这次读书在看了一些别的老师的讲法哦，再做一次功课才发现，我那样的讲法整个都偏掉了。怎么会发现已经偏掉，其实也是很微妙，是助教在帮我弄医案的时候，助教跟我说，怎么看大柴胡汤会觉得，好像就是承气汤加小柴啊？就是这样用的用的。而，就他说，那你,就是上课有什么好讲的？好像这个汤没有什么发挥的空间。其实我才发现说，助教这样讲，我也觉得说，张仲景的方，讲到大柴胡汤的时候哦，好像有什么东西我不会注意到，所以才会把它理解成这个东西。那后来再看了一些东西才发现说，原来大柴胡汤哦，它果然是治一种少阳病，而这个少阳病呢，并不等于阳明病掺杂柴胡证，这是不能画上等号的事情。
当然大柴胡汤也有治到阳明病掺杂柴胡证，这是没有错的，那就代表说，像刚才我们说小建中汤，放在那边，对不对？它同时去帮麻黄汤的那个底下的虚打底，对不对？也帮柴胡汤的底下的虚打底。同样的这个方可以在人体运作的时候，会有两个不同层面的运作结构呈现出来，同样的大柴胡汤也是一样。这个汤剂你说它是半贴承气汤半贴小柴胡汤，也对。但是合而论之，它是一个治少阳腑病的方。
【3.20 】传少阳，脉弦而急，口苦，咽干，头晕，目眩，往来寒热，热多寒少， 宜小柴胡汤。不差，与大柴胡汤。
如果我，同学哦，我想我们不一定要翻开课本，我用讲的同学听听就好了。就比如说，在我们一开始这个第三卷哦，三之二十条，讲到这个什么六经病的总纲内容的时候，伤寒例的时候，他就有一句话他说，当一个人少阳病的时候啊，脉呢就绷得紧紧的变弦脉啊，然后口苦、咽干、头晕、目眩、往来寒热、热多寒少，这都是小柴胡汤证对不对？他就说，‘宜小柴胡汤’，然后他就说，‘不差，与大柴胡汤’。这句话其实说得非常的武断哦，就是，哦！如果你是少阳病，小柴胡汤没吃好，那现在就吃大柴胡汤吧。诶，他没有讲到什么大便燥结、什么发高烧哦，对不对？就是这一个第三卷的提纲的部分，会让人感觉到说，怎么这么草率？哦，少阳病小柴胡汤没吃好，就吃大柴胡汤，大柴胡汤很猛诶，为什么要这样用？那他到底在指射了一个什么事情？而我们现在来看这七十五这条之后哦，就会比较让人看得到他要指射的什么事情。因为七十一条呢，他同样的没有讲到这个人，有没有大便秘结的事情，也就是当他没有大便秘结的时候，我们用的这个泻药，这个泻热的大黄，到底是在冲什么东西？如果不是针对大便的话，它是在干什么？而且又有大黄，又有枳壳，我们今天叫枳壳当年写枳实，这样子，这到底在做什么？
我想我也不要卖关子，我就直接先把答案跟同学讲好了。先讲出答案，我们再来看张仲景怎么抓这个主证。这个答案就是，我们少阳区块哦，像我们有很多医家都说什么，少阳无腑病，因为他觉得少阳是腑嘛，就是三焦腑。那这个少阳流布这个三焦，也是在外面跟少阳经焦贴在一起的，所以好像没有什么里证，所以一般的伤寒学派的学者哦，常常会说，少阳病找不到腑证，不像是太阳病有腑证，太阳病的腑证什么桃核承气汤，抵挡汤证，或者是五苓散证，对不对？都有牵涉到膀胱机能这样子。那这个，阳明病的腑证就是大便干在肠道里，对不对？就是聚集的东西。那少阳呢，好像找不到腑证，但是实际上，大柴胡汤它就在处理这个少阳腑证。
为什么要这么说？因为标准的大柴胡汤证，它如果对应到今天的西医说的病名的话，是对应到什么呢？就是胆囊炎、胆管炎，胰腺炎，就是我们通常讲的胰脏啊，胰腺炎，还有什么？还有肠梗阻，就这个人的肠因为粘连还怎么样，不通了，然后食物下不去。那这个，胆囊炎，胆管炎，胰腺炎。肠梗阻，这些东西，那肠梗阻不见得哦。但是，那些东西，你不觉得都在，好像靠近这个胃的下面，那个十二指肠的地方嘛，对不对？就是少阳腑证就是集中在这个地方，这样子发生的。而当你发生这些什么胰腺炎、胆囊炎的时候，这个地方闷痛闷痛绞痛绞痛，然后通常就会有，伴随着什么，剧烈的呕吐，然后或者会拉肚子，或者会便秘。那这些状况你都需要大柴胡汤，一冲下去就好，冲下去把这个地方的热度泻掉，那这个地方的发炎会好起来。
大肠的情志-无奈

那另外就是，像肠梗阻对不对？肠梗阻的时候，一个人也会有很清楚的大柴胡证，就是肚子闷痛闷痛，然后一直吐，因为，食物在里面下不去了，对不对？就从嘴巴里呕出来。所以，这样的状况，肠梗阻的状况，或者可以让我们联想到说，为什么傅青主、陈士铎的医派治疗关格的时候要用柴胡剂?就是，其实在很多人的事情，看法里面，他会指向一个东西，就是肝胆是主疏泄的。你想想看，很多老人的长期便秘，是因为他的肝胆的疏泄机能失调，就是好像大便越来越难拉，越来越难拉，后来就变成依赖灌肠啊，或者是缓泻剂之类的内服药。那他为什么越来越难拉？其实往往是，因为他常年的在生闷气，就是他的儿女什么事情让他不高兴，然后他也懒得讲，好像每天看到这件事情就要生闷气，就生闷气。那这样子的话，闷在里面闷久了，那肝胆的疏泄机能失调的时候，这个人就会变成很容易肠梗阻，或者肠粘连，或者什么，或者说肠燥结，或者说便秘。
当然，如果要用五脏的情志的话，直接伤到大肠的情志是无奈啦。所以，当一个人会无奈的时候，他的大肠机能会弱。所以，无奈是，就是大肠跟肺相表里嘛，那直接伤肺，肺的感情是悲伤，那直接伤大肠的感觉就是无奈。那个无奈这两个字如果你要外国人来讲，他会讲成另外一个东西。就是说，无奈的人，通常有一个什么表现呢？就是，我也不想过得那么苦啊，可是我也没有别的办法啊，就是这种感觉。那这种感觉就代表，他觉得环境不能改变，而他更觉得自己是不能改变。所以，无奈的背后是有那种，一个人觉得，不然你要我怎样，那种我不愿意改变，或者我不可以改变的那种态度。所以，无奈的感情，如果是外国人的讲法，会说这个人是一个僵硬化的人格，所以他的整个生命的机能是处在比较僵化的模式里面。这是外国研究者对这种情志的一种看法，就这种情志直接伤到大肠经的，这样子。
所以这一类的情志会影响人的这个消化道的顺畅与否，那我们也姑且知道一下，虽然不是经方里面的一个什么重要的辩证点，但是如果有一些老病人，慢性的，这种角度的辩证我们要知道。因为有的时候你遇到一个病人哦，他看的那个便秘是因为情志哦，肝胆疏泄不良造成的，那你用其它方法给他润肠啊什么，吃来吃去，疗效很有限，有的时候你会遇到一些看诊方面的挫败，那大概会有这样一种感觉。而且当我们知道了一个人的这个肠道的通畅的这个机能，有这个发生病变的可能性的时候，或许你可以在你身边的人，比如说你身边的人谁曾经发生过肠梗阻，那你就想说他平常或许可以吃一点四逆散做保养啊，就让他的这个少阳区一直处在一个通畅的状态，让他不容易恶化到这个状态。那如果不是这个理由的，是因为他阴虚的或者怎么样，那有另外的理由，那就另外再算哦。不过，这些这些肠梗阻也算得上是一种少阳区造成的关格。
大柴胡汤主证与瞑眩反应

那这个胆囊炎、胰腺炎这些东西呀，胆管炎，那这些都应该是标明是胆病嘛，对不对？就是少阳腑病。而少阳腑病它的这个痛点哦，在古时候的人其实是不容易分类的，因为那一个区块就是我们西医解剖学说的十二指肠的地方哦。你说如果你的十二指肠在那边痛或者绞痛或者闷痛的时候，你要告诉别人的是，我胃痛还是我肚子痛？是胃痛还是肚子痛？很难说，对不对？所以那个地方是，如果你的病是处在少阳腑病那个感觉的时候，你可能会觉得，你的那个肚子痛，你会觉得，到底叫做胃痛还是肚子痛？或者你干脆就说是上腹痛哦。那这一类的上腹痛，跟阳明病的承气汤证的整个大便塞满了肚子的肚子痛是不是一定会不一样？大便塞满了肚子痛，它一定由下面整个顶上来，对不对？所以它的这个位置就不一样，所以这是一个辩证的点。
但是这个辩证的点它会遇到另外的一个难题，就是，一个是虚证实证的问题。比如说如果你真的是十二指肠溃疡呢，那也不是大柴胡汤，对不对？如果你是十二指肠溃疡的话，我们经方的世界，临床上比较有用的方还是什么？黄芪建中汤啊。你说它是增加那个肠胃的再生力也好，或者是补这个少阳区块的也好，总而言之在经方的世界，黄芪建中汤是常常蛮有用的，就是虚证嘛，那是虚证。
那另外就是，大柴胡汤证在不很严重的时候，跟那个泻心汤证的那个心下痞有一点分不出来，就是少阳区块的那种微微的不舒服的时候，有没有觉得胃囊闷胀闷胀的？可是那个胃闷胀闷胀的感觉跟那个后面讲的那个泻心汤证的那个胃闷胀闷胀的感觉其实有点类似，所以，这个地方它辩证比较难的地方。但是，当他严重了之后就会变简单，因为痛啊、胀啊、揪啊、一直吐啊、大便大不出来啊，那就很清楚了。当他轻微的时候可能会比较不好分，但是严重了的时候就好分了。那这些这些，西医目前定义的这一类的病，其实在临床上面就是对到我们说的少阳腑证的大柴胡汤证。也就是说，张仲景前面讲的，“哦，小柴胡汤没吃好，那就吃大柴胡汤”，其实在临床上面是有意义的，因为少阳经可能，打着打着，打不干净，那是少阳证，对不对？它很有可能就真的在胆的这个地方开始凝聚，然后在那个地方把它引发，这个胆的这个热气如果不能从少阳区块清掉的话，它就凝聚在胆，然后就在那个地方开始引发各种发炎，或者是异常的现象。所以这就是，所以大柴胡汤是有意义的，就是标准的大柴胡汤证，少阳腑证，在今天我们这样看待它的。所以这个东西，它那的大黄啊，可能就是要把这个胰腺炎啦拉、胆囊炎啦、那个胆结石那些热毒把它清掉，而这个东西就跟大便燥结承气汤用大黄的意义是不一样。
所以你说，大柴胡汤的这个用处哦，就是中心轴在这里定义下来之后，那其它我们的确是有阳明病用大柴胡汤的，甚至在宋本《伤寒论》的一些可下条目里面，就是它有，宋本它有讲什么时候可以下，可以用下法。《宋本伤寒论》也有用大柴胡汤来代替大承气汤的，不过那些东西我就觉得不用太急，我们以后把《阳明篇》哦，弄清楚了，就是把大承气汤的整个用法弄清楚了，那那这个时候我们再来看为什么有的承气要用大柴胡汤，这样子再来看就可以了。

【7.75 】太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

大柴胡汤方
柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升（洗） 生姜五两（切） 枳实四枚（炙）大枣十二枚（劈）大黄二两
右八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服二升，日三服。

好，那我们下面就来看哦，如果你的这个病是西医检查出来的什么胰腺炎、胆囊炎什么什么的用大柴胡汤这是没有错啦。可是你没有经过西医检查之前，我们是如何去抓这个东西的主证的呢？那我们看这个七十五条，就可以让我们比较清楚的抓到这个主证。他说，“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。”到这个地方，还没有很清楚的讲到这个大柴胡汤证哦。他只是讲说，如果你的太阳病哦，已经经过了好一些日子了，过经十余日，你可能都什么传阳明再传少阳都随便啰，然而这中间本来不该用下法的，可是医生已经给你下了好几次，就是人也打得很虚了。可是呢，当这个病人被打得这样子虚虚茫茫了，好像你一下子也不知道该开什么药哦，你就要再观察个几天，就是现在看起来好像只是虚也不知道感冒是怎样，那我们看两天再说，所以又过了三四天、四五天，你再看这个病人，“诶！柴胡证的框架又开始出来了”，那这个情况之下，我们当然就是依主证框，对不对？还是开柴胡汤。
为什么张仲景要写这种东西，一写一大截呢？那是因为这几件事有一些不同的可能性的，我觉得，像七十三条，说下了之后，柴胡证还在，或者从前讲到什么，这个人误下之后，桂枝汤还在，对不对？桂枝汤证还在用桂枝汤。但是同学也要记得一件事哦，张仲景的书里面同样也有写下了之后这个病跑掉的哦，对不对？就是桂枝汤证下了之后胸闷的，对不对？就是桂枝去芍药汤，是不是？所以，同样的，然后里面有写说，下了之后，这个主证框整个被拉歪掉的现象也存在的，所以，这两者都是存在的。所以，我们今天还会教到后面那个七十六条跟七十七条，它就是说，七十六条跟七十七条的意义就是说，整个主证框被拉歪了之后，你要如何辨识，就是它，看起来好像不是这个东西，但是张仲景告诉我们其实它是这个东西，只是主证框被拉歪掉了。所以，它这些这些的点，我们在读《伤寒论》的时候都要留意的。这是一个，慢慢慢慢在读这些条文或者临床揣摩它的时候，要把它变成我们本能的一部分，就是对一件事情的思考，要能够，合乎逻辑的，各个角度都顾到，都合情合理的思考法，就是张仲景其实在这种事情上面比较龟毛，他不太喜欢医生那种一厢情愿的那种我觉得，他希望我们是用一个很清楚的逻辑来面对这个事情的，哦，那这是比较后面才要讲的事情。
那我们就说，它呢，哦，下即使是下过之后，误治之后柴胡证仍在，那我们是要给小柴胡汤，倒这是没有错的。可是呢，小柴胡汤喝下去之后呢，发生一个怪现象，这个怪现象可能会让一个临床的医生感到很困惑，因为明明就是柴胡证嘛，可是，为什么柴胡证，给了柴胡汤，会产生一个病好像变得更加严重的现象呢？甚至我们这地方有的时候我们在临床上面会觉得“药证相反”。本来是要治这个病的，就是这个人发疯，吃了药他更疯；这个人梦遗，吃了药之后更严重，这样子，这种东西药证相反。这个，那他的这个，他说，吃了小柴胡汤之后怎么样呢？“呕不止”！你想想看，本来小柴胡汤证是想吐，或者是偶尔吐，那结果吃了小柴胡汤反而大吐而特吐。所以同学要记得一件事，大柴胡汤证的主证可能有的是大吐而特吐；然后呢，本来是胃口不开、默默不语、时噫，对不对？本来是，只是这样子，不爱跟人讲话，不爱吃饭，现在变成“心下急，郁郁微烦”，就是这个人啦，心下的部位啊，就是，哇！整个抽起来了，然后觉得，哇！好像闷着掖着这个人这样不爽不爽的。
为什么要说微烦？为什么不说大烦？因为哦，消化轴的病，消化轴的不舒服，通常会感觉我们直接称之为痛，不称之为烦。就像是，张仲景哦，有一个，后面《太阳下篇》有一个大陷胸汤证。大陷胸汤证的时候啊，结胸病的时候，张仲景绝不提烦这个字，为什么？病人在床上惨嚎哀叫的时候，他已经没有心情烦了，就是当他的痛苦度达到一个指数以上，这时候跟烦不烦都没有关系了，你必须没有其它的痛苦你才能够烦啊，对不对？所以，大陷胸汤它那种，弥漫性腹膜炎，那个根本是彻夜在床上哀嚎的那种痛，那个时候谁还可以说，问他烦不烦，他说我痛都痛死了，我怎么知道烦不烦，对不对？所以，同样的就是说，当他的那个消化的那个地方，绞啊，不舒服的那种闷的感觉很严重的时候，你怎么能问病人烦不烦，因为相对来讲，那个烦是一个太轻微的感觉了。
所以，在它的主证框来讲就是大吐特吐。然后呢，胸口，那个我们现在说心下哦，就是上腹的这个地方，上腹到胃的这个地方，这一段，是闷住，绞住的。那这里有多痛苦那就不一定，就是看情形的。至少，他这个地方，‘急’，跟‘郁郁’，这两个说法哦，它等于在告诉你一件事，就是说，‘急’的话是绞紧的感觉，‘郁郁’的话是闷的感觉，这样的痛，可能是绞痛，可能是闷痛，这样子。那如果有热哦，大柴胡汤是一个热证，有发炎在里面，所以你多少会感觉到烦。可是那个烦你能怎么样？去伸手进去把肠胃挖出来吗？就是那种，你也掻不到啊，就是这样子一种感觉。
然后呢，他就说，“为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”这里就是意味着说，他是，要么说这个人哦，不管他有没有便秘，你吃了大柴胡汤让他拉，那这个发炎的地方很多脏东西就排出来了，这个胆腑的部分就清干净了，那这样子那个炎就会退了。当然我们这个中医在临床上面是这样子看啊。如果是什么胆囊炎、胰腺炎这种东西的时候啊，通常都会大吐，通常都会吐。那至于说会不会便秘那就不一定；反正临床上面哦，是拉肚子的多，可是，即使是拉肚子，还是要用大柴胡汤，因为你要把那个热邪哦，清出来了，那个人才会舒服，拉肚子才会停。
而，在这样的情况之下，尤其是胰腺炎，临床上面，会把大柴胡汤里面加一，跟后面的柴胡加芒硝汤和方，就是大黄少一点，芒硝多一点，让它清热散火强一点，泻下效果小一点，因为芒硝很寒，大黄才能让人拉，所以这两件事情，是不同向度的事情。所以就是说，通常胰腺炎会用到芒硝，那用到芒硝之后啊，会舒服。
可是呢，虽然说，大便啰，通下来就舒服了，但是在临床上面治疗这种胆管炎、胰腺炎的时候，是有瞑眩，就是当你这个药啊，开下去之后，这个人呢，往往会，就是，有一段时间会烧得更厉害，烦得更厉害，甚至会休克。就是那种，小柴胡汤的瞑眩就已经蛮让人有一点惊悚，对不对？那大柴胡汤的休克其实还更夸张一点，就是那种，烦啊，就是，热啊、休克，烧忽然又升起来。不过这东西，同学要有一个，就是，大柴胡汤的瞑眩大概都是这个样子，所以，同学要有一个心理准备哦。
所以，你不要说什么，我发这种高烧哦，我这个…..，当然同学你要知道，大柴胡汤无论如何那个脉是弦而扎实的啊，你不要遇到那种完全的虚证哦，就是什么，浮而涩，那种空空的那种血虚脉，就是那种虚证的脉不要下大柴胡汤啊，不要什么，这个人是阴虚当归补血汤的发热我们就下大柴胡汤，那就没有意思了啊；就是，大柴胡汤至少脉是扎实的，里面，肠胃道在发炎的时候脉是很扎实的，就是很弦而很扎实这个脉至少要确定一下。那这样子下了之后，他这个瞑眩反应过后，这个热毒清出来了，甚至那个时候的中医有一个说法，就是说那个是，毒胆汁啊，就是那个地方在发炎的时候，你的胆汁是很不干净的，里面有热的，所以要把那些东西清出来，清出来了之后，这个病人就会得舒服。那这个瞑眩反应，大家也要知道一下哦，就是，不要说到时候自己被这个方子吓到。
桂本8-43条

【8.43 】伤寒发热，汗出不解，心下痞鞕，呕吐而不利者，大柴胡汤主之。
而相对于这个状况哦，我们的这个桂林本上面有一条，是八之四十三条，同学要看不看，要翻过去看一下好了，他说，“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而不利者，大柴胡汤主之。”你看看这个证状，伤寒发热，对不对？发烧，然后出大汗都没有好，然后呢，他的胃这个地方是闷闷硬硬的。当然在这一件事情跟心下痞印证一点，会让人觉得跟泻心汤很不好分哦，所以这是有一点难。不过我们到时候教到泻心汤再来断这个泻心汤的证，因为泻心汤的证它的那个，跟柴胡汤的证哦，脉不同种，泻心汤证的脉没有那么弦，泻心汤的脉证是比较浮而细，那就不是弦脉，所以，因为大柴胡汤的脉证，通常这个脉是很弦很有力的，所以泻心汤证没有办法制造出那个脉象，所以，当然还分得出来。
然后呢，“呕吐而不利者”，你看他便秘，对不对？拉不出大便，然后一直吐一直吐，那这个状况你说肠梗阻也对，对不对？说胆囊炎胰腺炎也对。不过，宋本是写“呕吐下利”，宋本不是写不利。那这个地方呢，我们通常乍看，我们通常会觉得，在读桂林本的时候，常常会觉得说，桂林本有些地方，比宋本改得好。这个地方就是那种，乍看之下会觉得比宋本改得好，因为，你看嘛，大柴胡汤证要用到大黄，当然要通大便，不然像什么话。我们一般临床上觉得说，你照宋本这个证已经在拉肚子你敢用大柴胡汤吗？神经！其实我们现在变成敢用大柴胡汤是因为，我们从胰腺炎、胆管炎这些病开始提出，《伤寒论》中的少阳腑证是什么东西，那时候才开始敢用哦。不然的话，如果照我们从前的那种，朦朦胧胧的那种，以为大柴胡汤就是那个什么，阳明病的燥屎这种什么，掺杂少阳证这个，那一定要这个人不拉肚子才敢用，对不对？大便大不出来才敢用，不然的话，谁敢啊？已经在拉你还泻，你是要他拉死是不是？就有这样的疑问。但是呢，到了今天，我们的临床平心而论，宋本也对，桂林本也对。因为那些什么什么炎的那个患者，一面吐一面拉的患者，占到一半以上，所以这一条呢，就变成说，我们必须要放宽一点，就是，便秘而一起吐的，大柴胡汤，拉肚子也一起吐的，也是大柴胡汤。我们照宋本，如果一个人，说心下发闷，然后又在吐又在拉，有没有可能是泻心汤证？也有可能，只是，到时候就是，把他平脉的状态跟它给分开来了哦，这样子来，从这一条，所以这一条也是支援到我们刚刚讲的那个，少阳腑证的一个状况的。
大柴胡汤的煮法与大黄药性

接下来我们在讲大柴胡汤的组合之前，我们来看一下它的这个煮法。这个《桂林本》的煮法恐怕会有一点问题哦，因为它说，它说这个，十二碗水煮六碗水，然后就捞掉渣，再煮一下，然后分三次，每次喝两碗。我们一般说的这个，少阳和解剂哦，不是通常都要捞渣之后从六碗水再收到三碗水吗？对不对？收到三碗水这样的话药性会比较调和一点。这个地方其实会让人觉得有一点为难，怎么讲呢？因为即使是，就是说，一个方剂里面搭配有大黄的时候哦，以我们一般的煮法是无法耐受这个回锅的，怎么讲呢？就是，大黄这味药哦，如果照他这种煮法，对不对，即使是古时候的那种很猛的火，比如我们说我们假设古时候的是碳炉哦，煎药的炉子是很够火力的，煮一帖桂枝汤只要20分钟。那，可是煮一贴桂枝汤从七碗水缩三碗水，所以是煮掉五碗水的量。那现在他又要从十二碗水煮到六碗水，然后再从六碗水煮到三碗水，他是不是能够保持这个煎煮的过程能够压在四十分钟以内呢？因为，大黄的这个泻下力哦，在经过久煮之后就会消灭了，也就是，我们如果要用这个大柴胡汤的话，恐怕要用瓦斯炉来煮药，总共的沸腾时间要压到四十分钟以内来完成它，如果说我们这个插电的煎药壶让它来这个，大黄会煮到没力。
不过，换一个话来讲，就是我们也可以，就是，后代这种，我们用大黄剂的这些医家，开始用一些转换的方法，就是大黄就后下哦，就是下了大黄之后，大概再滚个十几分钟，这样子的话，是大黄的那个泻下力最强的时候。如果是，像张仲景在用大黄的时候呢，就有一些做法，比如说像是，柴胡加龙骨牡蛎汤，他就是最后才把大黄丢下去，煮几滚涮一涮，然后就关火。这个意思就是让他不要拉，只取那个大黄的药气，就是把该打掉的东西冲掉，但是不要拉。像张仲景的三黄泻心汤也是啊，就是黄芩黄连大黄，就滚开水这样涮一涮，然后就马上用，就是不把它久煮，因为这些都是，要清那个热，打掉那个气，但是没有要你拉肚子的方。
如果要拉肚子的话，张仲景的书写就让我们今天的人觉得有些疑惑，因为像张仲景这样子的写法哦，煮得那么久，如果我们今天用煎药炉要小小火煮的话，大黄的泻下力就会被破坏掉。那么我想只是《桂林本》这样写，那我一般所谓的和解剂哦，还是说只管用六碗水再煮到三碗水吧，所以，可能，我们还是依照这个一般宋本的写法，就是用六碗水，再煮成三碗水，然后，这样喝好了。你想想看，如果一个人，他的这个病哦，是一直在吐的，你一次让他喝两碗汤，不吐的人都喝不下去，那吐的人怎么喝？就是多少会让人有这样的疑惑的感觉啦。
大柴胡汤之药味结构

而，大柴胡汤的结构哦，我们来看一下。它呢，就是，不晓得同学记忆力好不好？还记不记得小柴胡汤有哪些药？它跟小柴胡汤相比的话呢，是拔掉了人参，拔掉了甘草，而多加了芍药跟枳壳，大概是这样子的一个变化。那同学你想想看哦，小柴胡汤的人参，为什么到了大柴胡汤要拔掉？那是因为，小柴胡汤那个药，它的药性是要推荡的沿着这个少阳区块往外开的，所以，它用人参在里面补气补津液，让它这个药性可以推荡出来。可是，当这个东西已经陷进去变成腑证了，那你如果还放三两人参、三两炙甘草的话，那个人参跟甘草就刚好把邪气包在里面，就是，补药会束邪气的。所以当它已经内陷到这个地方的时候，是不适合放人参的，不然没办法打了，补药的药性会把这个邪气裹在里面，所以，人参跟甘草在这里都是去掉比较好。
当然我们说去甘草还有另外一个原因，就是大柴胡汤的结构，跟它的用途，甚至之后的柴胡加龙骨牡蛎汤哦，也是没有甘草的。就是有一些方剂，它的这个药性的作用点哦，比较散，就比如说，大柴胡汤这帖汤剂呢，尤其是作用在这个，阳明跟少阳混合的时候，你一方面要有药性清这个少阳，一方面要有东西在阳明往下打，就是它那个药的作用点整个是错开的时候，你用了甘草，把这个药的药性都拴到一起，就好像，明明这一匹马要往东边跑，那一匹马要往西边跑，你把它全部绑到一根柱子上，就那种感觉。就是它的药性会，这些药性不适合互相有瓜葛。就像桂枝汤的结构这些药性是要相互合作的，是需要有瓜葛的，所以才有甘草。麻黄汤呢，用的甘草是几两啊？麻黄汤的甘草只有一两。那一两的甘草的意思也是麻黄汤的药性，药里面哦，那些也是各做各的事，一两只是要它不太猛而已。麻黄汤的话就是，杏仁做杏仁的事，桂枝做桂枝的事，生姜做生姜的事。
那大柴胡汤它的这个作用点来讲的话，它的药性哦，其实比起小柴胡汤它有比较多的各做各的事的调调。
就像是，在小柴胡汤里面，你说姜枣是调营卫的，对不对？那在大柴胡汤里面当然不能说不调营卫，因为柴胡系的药一定要调营卫，就是说，营卫通调，这个人的微循环好，他少阳区块才能好，所以，一定是有关系的。但是，大柴胡汤里面，因为他吐得厉害，所以生姜加到五两，就是当一个人一直吐一直吐，你生姜要一直加一直加，那加到五两的时候，其实生姜就比较单独在做止呕这件事了，当然你不能说它没有跟大枣在调营卫，但这些作用点都会比较开一点。它的这个黄芩，如果你，柴胡汤里面如果有了甘草，黄芩会跟着柴胡去走少阳区，它们会粘到一起，就是会走到这里来。但是在这里，它是中间这里在撒野，对不对？黄芩直接在里面清热就好了，也不一定要走上来，所以这些药哦，就是当没有甘草的时候，这些药物的运行就有一点像是，所谓的有病则病受之，就是哪里有什么问题，这个药就直接去攻哪里，所以它的药性会变得比较活。那像这样的情况，这样的前提之下哦，所以，它没有甘草是有它的理由的。
而另外一点呢，我之前我就说，如果你不让我先教四逆散这个柴胡芍药枳实甘草汤，我会变得没有办法教大柴胡汤的理由也在这里； 就是当我们认识了柴胡芍药枳实甘草汤可以做什么的时候，我们在这边看到，这个方子里面，有柴胡、有枳实、有芍药，同学是不是就有一点熟悉的感觉。就是你想想看，大柴胡汤在临床上面常常对应的是肠梗阻，对不对？那这个肠梗阻我们讲到这个柴胡芍药枳实是如何的让人可以把胆结石什么排出来，对不对？这件事情有一个认识之后，你会知道，哦，这个肠道这个东西它也可以把它稍微扩开，让那个不通的地方变通，所以这也是这个方子的一个效能之一。
而，非常重要的这味大黄，我想大黄我们用得比较概略的认识就是，张仲景用下法的时候呢，是，也会用大黄，也会用芒硝。而大黄它的主要的力道呢，是在于，把东西清下来，就是它有那个冲击的力量。当然大黄也是寒药，可是大黄的本身的寒度并没有那么的高，就是它的寒度不见得是像黄连黄柏那种苦寒。大黄本身甚至是不苦的，闻起来香香的。可是，因为它能够把很多的热气都打掉，所以我们说它寒；所以大黄是，如果有很多热气让它打，它可以打掉那些热气，就会觉得它很寒。但是单独来讲，大黄也不是那么寒的东西，这是一点。
但是相对于大黄的那个芒硝呢，芒硝就是一个，比较不像大黄那么有冲下去的力道的药，但是它可以让大便变软，可以从肠道吸水保湿，它是一个比较盐类的东西哦，就是这种，能够因为这个渗透压的关系，从肠道里面吸水的。而单以药性来讲的话，很可能芒硝是比大黄寒的，就是芒硝在运作的时候，比大黄更能够把一些热气吸出来带走；就是，你如果换一个角度来讲就是，在阳明病的范畴之中，你用了石膏，这个石膏会让你的热气从皮肤表面被挤出来，你如果用了芒硝，芒硝会把那个热气从你的肠胃道里面抽拔下去，哦，这样的一个相对的存在，这是第一个，对于这个药哦，大略的认识。
张锡纯治疗肠梗阻的方法

然后我们今天发的这个一页讲义里头哦，有另外一个治疗肠梗阻或者是肠粘连的方子，就是张锡纯一个很好的方啊。这个方，我会觉得，喝起来恐怕会比大柴胡汤舒服，大柴胡汤相对而言还是比较猛，大柴胡汤吃了之后就会狂拉而特拉。通常，以我们的这种，如果是初学者用大柴胡汤的话，剂量其实都不好掌握的哦，所以会拉。可是，他认为一个人很虚的话，他会觉得你不如用这个硝。那你说这个硝它是朴硝，我们中医里头哦，朴硝跟芒硝的药性是非常相似的，所以在这种事情上面你不太需要去挑到底是用芒硝还是朴硝，因为，成分它也很接近。那他的书里面有不止一次提到这个方子，那有的版本就说朴硝用6两，有的说4两哦，那萝卜白萝卜有的说5斤有的说8斤。
而这个汤的煮法呢，就是用5斤的水啊煮滚，然后这个水里面把朴硝溶在里面，其实同学要知道硝石这一味药啊，硝这个药通常都是在药煮好之后调化进去就好，它就像盐巴一样的嘛，就没有需要是先跟那个药煮在一起，就药汤煮好之后再调进去就好了。那你先用这个4两的硝石哦，先弄5斤水把它调化，然后呢，你就开始把萝卜切片，然后一次切一斤萝卜放进去煮，煮到萝卜已经烂烂了，熟到可以吃了，比熟到可以吃了更烂一点哦，就是软软烂烂的，你把这个萝卜捞掉，然后再丢一斤萝卜下去煮，然后再把萝卜捞掉，这样子处理。那这样子煮，大火煮跟捞的过程里面呢，这锅水会越来越少，而萝卜在把那个朴硝的那个咸味吸掉，一开始那个水是很臭，有一点的微微臭味那种盐水的味道，当你萝卜把那个盐味带走带走带走，它就会变成萝卜味越来越重，然后咸味越来越淡。
而张锡纯的说法是说，五斤萝卜这样煮五次了，最后会浓缩成一碗汤，这碗汤就是高浓度的萝卜汤，而里面的这个硝的咸味就被萝卜带走了，他说，张仲景说，如果你发现这个汤哦，还是很咸不好喝的话，那就再煮一斤萝卜下去，再这样过一遍，反正就是弄到这个汤像一般好喝的萝卜汤那种口感为止，然后这个时候把这锅汤喝下去，那这个，芒硝虽然是很厉害的药，但经过萝卜这样子一直弄一直弄，它的这个破泻的性质已经少掉很多了。然后呢，萝卜这样子，这个药气都在里面，这样子，一碗下去，或者把它分两次喝，那这个人的肠子就开了。所以，这样的一个医法，我觉得，如果是临时遇到这样的问题的时候啊，还是知道一下比较好，因为，虽然很麻烦，但是用起来会比大柴胡汤要让人舒服，所以，这个方我们也就姑且把它学起来。tw-shl-11-8-dqq-053-j-0001-t-7-68-mmj-ss

相关条文（桂林本8-14条）

【8.14 】伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。
关于大柴胡汤哦，还有一些其它的条文，我想我们到时候看到再来说好了。比如说，我随便讲一讲啊，比如说，第八卷第十四条，有一个，这个，“热结在里，往来寒热者，与大柴胡汤”，但是它那一条其实就是，一个人里面有实热，对不对？然后外面有往来寒热，那就给大柴胡汤，那同学都听得懂意思了，是不是？那就是阳明病的实热，然后再加上有柴胡证的时候，给大柴胡汤。那就是一个比较简单的思路上面就是，阳明病的部分用大黄，然后其它的部分用大黄枳实，然后其它的部分用柴胡剂，这样子，那这个部分其实很容易理解的。
标准大柴胡汤证条文

【7.76 】伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，宜先服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

那另外一个标准的大柴胡汤证就是我们接下来要看这一条，这个七十六条前面的，“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热”。到这个发潮热这里就是标准的大柴胡汤证，就是阳明病这个大便燥结的特征之一，就是它一个人到了快要黄昏的时候会高烧得特别热，就这个人虽然一直在发烧，可是到了黄昏的时候会烧得特别的猛，那这个东西是阳明病用来定义这个大便已经干掉的一个特征，一个指征。那这个阳明病燥实的指征出来了，然后胸胁又闷又呕，那这就是典型的这个少阳阳明并病了哦。那少阳阳明的话，那用大柴胡汤是理所当然的，这就是大柴胡汤的第二个让我们容易理解的地方。
其实在中医里头，在药物里头哦，大黄也是推陈致新，柴胡也是推陈致新，这两个加到一起的时候泻下力其实还蛮厉害的哦，会有加乘的效果。我们之前介绍小柴胡汤的时候曾经介绍说，小柴胡汤好像可以把这个三焦区块的水再转回消化道对不对？所以，用大柴胡汤来代替大承气汤有的时候是有意义的。因为，当这个消化道的水不够的时候，大柴胡汤可以从三焦那边借水过来，而大承气汤没有这个力道，所以从这一点来讲，往往在临床拿大柴胡汤来代替大承气汤用的时候，泻下力有的时候会比大承气汤这种真正的泻下药还要有效哦，所以这种情况是存在的。那这个刚刚我们讲到大黄这味药哦，它的这个什么“下瘀血、血闭、寒热、破癥瘕积聚、留饮宿食，涤荡肠胃，推陈致新”，我也是这样子，一路通下去哦，同学就很容易理解的。那“调中化食，安和五脏”，我觉得，少量的大黄是一个蛮好的保养方法哦，那些我们这样子知道一下。
那至于说刚才教到的那个萝卜，萝卜芒硝汤哦，就说朴硝汤也对啦，这个方子其实在临床上面是可以拿来治癫狂的，就是当这个人是痰症又加上热证的这种所谓痰火混杂的，那芒硝的祛痰力是非常强的，那祛热又祛痰，所以这个，张锡纯这个方后来就拿来治疗这个痰火癫狂这件事情。
那另外大柴胡汤的临床用法哦，比如说，什么什么型的肝炎，如果是湿热的时候是有些用大柴胡汤的。当然，那个时候通常还要加药啊，什么茵陈蒿啊，加到一两这么多之类的。不过这个什么什么肝炎的话，同学我觉得，临床上的话还是用抓主证的方法来决定要用大柴胡汤，不要去来搞专病专方，因为柴胡汤到底是伤阴，如果遇到这种阳旺的阴虚的肝炎哦，怕是你把它打坏了，就是当然大柴胡汤的祛热消炎的效果是很好，但是你也知道小柴胡汤在肝炎上面经常有出问题的。所以，这个部分我们到时候，我觉得，处理肝炎的这个议题哦，这个以后，张仲景的这个黄疸的部分书看完了之后，可能会让我们有，看到有更多适合的方子哦，所以大柴胡汤可能不见得是首选。大柴胡汤在这个少阳腑证的地方，这些证状，比较是首选。
然后呢，接下来我们看到这个柴胡加芒硝汤哦，或者是后面的调胃承气汤哦，我们都可以把它们视为是一种陷阱题。就是说，七十六条跟七十七条呢，都是有一些，汉朝的张仲景哦，在临床上觉得，诶！怎么这个证的人会有这个脉呢？或者是，这个状况的人怎么会拉肚子呢？就是会让人有一种矛盾的地方。而张仲景看到这些矛盾的时候，他就会发掘它的原因说，“哦！原来是被别人怎么样怎么样了，所以才会出现这个矛盾的地方”。
那再我们来看一看哦，他前面他说哦，前面讲到说，“伤寒十三日”，这十三日，大概六日一经吧，所以我们说，十三日就传到第三经了，就是少阳了。那“胸胁满而呕”，那就少阳就是这样子了，对不对？那“日晡所发潮热”，这个‘日晡所’啊，就是我们一般说下午三点到五点吧，就是太阳快要下山的时候，“日晡”是太阳西下哦。那这个“所”是什么呢？我想我们今天的中文里面已经没有这个“所”的语感了，可是，在日文里头的这个，“所”这个字还残留着这个语感，就好像是，大约什么什么的时间那种感觉，或者说，在日本啊，如果有人来电话说，“诶！我正要出门啦”，那那个日本人就会说，“おい，これから出かけるところだ”，那就是正要出门的“所”的这个字，那这个“ばしょ; ところ”的所这个字呢，就代表我正要怎么样那种感觉的语感。所以这样的语感，我们假设日本人所取得的汉字，是依照我们中国古代的语感的话，那就是，“所”就是快要什么什么的时候。所以就是，太阳将要下山的那个时间段，他会发潮热。这个地方呢，就是阳明燥屎已经结硬的一个特征。
可是呢，这个病人呢，原来有这个证，可是你再问会发现说，你问他说，“哦！已经潮热啦！”医生可能就说，“你呀，大便拉不出来对不对？几天没大便啦？”然后病人就说，“我正在拉稀诶！”那张仲景就觉得说，啊？怎么之后又忽然冒出来一句怪话，就是一个阳明燥结的人，为什么会拉稀？然后呢，张仲景就开始想了哦，原来这个人啊，他家里面已经带他去给医生看，或者说已经到药房去买了这个成药了。那这个汉朝流行的这个成药是什么东西呢？就是巴豆做的泻药，而巴豆做的泻药跟大黄做的泻药是刚好相反的，大黄是让你拉了之后你整个肠道热度会消失，那巴豆是让你拉了之后你整个肠胃道是火热热的，就是巴豆是一个热泻的药，这个大黄是一个寒泻的药哦，巴豆这种药性我们在之前咳嗽的时候，这个肺痈讲到三个小版本的时候有带过了。所以呢，他说，“此本柴胡证，下之以不得利”，这个人本来是一个柴胡证，“下之以不得利”，就是因为他不大便嘛，所以就是要用下法了，对不对？这是这样子的一个转笔。
但是，这个转笔一直以来是有争议的，因为宋本是写，“下之而不得利”，就是，用了下法，可是没有拉出来之类的。但是，如果用“下之而不得利”的话，就更加的难以说解了，就是为什么你是用了下了还下不出来？没什么道理可言，所以我们姑且接受“下之以不得利”这个讲法。就是，本来啊，是因为不拉大便嘛，所以我们需要下法嘛，可是现在看到这个病人他已经在拉了，这是怎么回事？他说，“知医以丸药下之，非其治也”，他就说，所以我们知道，是之前的医生用了这个陈药的巴豆丸给他下了，那下了之后人就拉嘛。
但是，巴豆丸把大便通下来之后会残留的问题，就是虽然他在拉了，可是里面的里热却越来越重，就是热上加热，也就是，拉虽然是拉，可是没有排出他的热，所以呢就在，越烧越热，越烧越热，所以他的体质上面，还是维持在一个有燥屎的阳明潮热的状况。所以呢，在治疗的时候就要想一个办法，把他的这个里热抽掉，让他身体里面不要干掉，但是呢，已经不需要让他通大便了，因为大便已经流出来了。所以，大黄这种能够清里热又通大便的药，就让人觉得好像，诶，用起来不太对劲吧，对不对？再拉的话会把他拉死掉。于是，张仲景就选择了一个方法，就是在小柴胡汤里面加芒硝，而芒硝它可以把热气抽掉。芒硝它可以让这个人，我知道我们在大学经常用芒硝的意思是什么？就是它能够把这个肠胃道里面的水抽出来，让大便再变湿一些。所以呢，当你的这个，像我们的调胃承气汤啊，或者是什么什么加芒硝汤，它都能够让你肠胃道里面的东西，不再被肠子抽干，就是里面一旦有了芒硝，肠子就没有力气把它抽干了，因为芒硝抓水的效果比肠子要强。那郝万山教授在教的时候是说了一句私房话，说，承气汤好像用芒硝在发肠子里的汗，就是从肠胃道里把水拔出来，就是把邪气也拔出来，这样子。所以，芒硝它有清热有保湿的力道，可是它没有泻下力，所以在这种情况之下，用小柴胡汤来治疗这个“胸胁满而呕”的状态，然后用芒硝来把这个肠胃道里面的热吸掉，那我想这是一个比较妥善的办法，就不要用到大黄了。
而，这个故事的疑点就是，发潮热的人怎么还会拉肚子？那就是中间有人把他用热性的药物下过。那当然这一条你也可以说在今天的临床不太容易，为什么？因为今日临床，我们没有什么热性的泻药，今天西医也好，中医也好，所用的泻药多半都是寒性的，所以，整个状况来说的话，可能我们不是那么的遇得到。但是这样的一个思路是我们所需要的，因为，有的时候，你面对一个病人的时候，不要说病人，就说我们家人对不对？有时候也很慌啊，就是，一个什么病，先去东看看这个医生，西去看看那个医生，然后看得觉得都没好，烦啦，你学中医的人你会啊，不然看看，就是这个时候其实就已经之前受过很多很多的影响的变因了，那这个时候你再看到他的证状的时候，就必须把前面的那些事情都考虑进来，不然的话，会很容易搞错。
那这个柴胡，他说，先吃小柴胡汤把柴胡证解掉，再去吃柴胡加芒硝汤哦。而柴胡加芒硝汤呢，它是一个剂量比小柴胡汤要小的汤，小柴胡汤放八两哦，那这个八两柴胡，那柴胡加芒硝汤就除以三，就是三分之一贴小柴胡汤，然后分两碗喝。然后呢，这样子的一个做法，所以，我们学了临床上面来讲，那如果要用柴胡加芒硝汤的话，就是，你先煮一贴全方全贴的小柴胡汤，然后喝第一碗，然后剩下两碗再掺一点芒硝进去就好，就是剩下两碗再掺芒硝，少量喝，这样就可以了，你只要煮一次，不用煮两种汤。
当然我们今天的临床哦，用柴胡加芒硝汤主要是用在胰腺炎啊，或者是，因为，同学你们看一下那个讲义上面说，硝可以干嘛？硝可以，朴硝那一条哦，能够化七十二种石，就是当你身体里面有这个石那个结石的时候，硝是可以化掉结石的。所以，在这个前提，就是你如果，胆结石要调理啦，可能你可以用小柴胡加芒硝汤的科学中药这样少量少量的吃啦，或者怎么样，当然也可以。但是，胰腺炎跟胆石病之外哦，好像，额，柴胡加芒硝汤的用法上面，临床上就好像说，如果你遇到一个症状是那种，我们刚才讲过的，真正的大柴胡汤证，然后你觉得，这个人已经在拉了，那大黄就不能放那么多，那那个时侯，真正的大柴胡汤证出来的时候，你可能会变成说，做一个汤剂是，有一点像大柴胡汤跟柴胡加芒硝汤这样的结构，就是大黄再减量，然后和一点芒硝去吸收这个热度，就是用这样的方法当做一个加减的技巧来用，就是目前临床上面哦，也算是以这样的方法来用的，当然，只要大便是通的，就用芒硝来退潮热哦，这是也是一个，一个可以用的思路。
还有就是，我们前面讲到过的这个，妇人感冒的这个热入血室，热入血室的那个邪气如果没有清干净，有可能会变成发潮热的柴胡汤证，那那种热入血室的那种热，我们也可以用柴胡加芒硝汤来清的。那如果这个热没有清干净它继续乱跑的话，它当然会跑成那个什么桃核承气汤证、抵挡汤证，就是张仲景的这本书的写作其实会让人看到一些端倪，就是其实热入血室之后不久，如果你，那个当下你没有用柴胡汤把它医好，对不对？之后那个血结就开始出来了，血就结在下面了，那抵挡汤证、桃核承气汤证就都开始出来了。
【大柴胡汤、大黄芒硝药性】

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