乙肝表面抗原|乙肝表面抗原阴性，DNA阳性，如何理解？
01
两份“充满疑问”的检验报告
医生：“我们一位病人同时检测了乙肝两对半和乙肝病毒DNA，两对半显示Anti-HBs、Anti-HBc及Anti-HBe阳性，余阴性，但乙肝病毒DNA结果是2.61×103IU/ml（正常参考值 。”
一般来说，HBV-DNA阳性的病人乙肝二对半HBs-Ag是阳性，Anti-HBs是阴性，是不是哪里出错了？到底如何理解这两份报告呢？
02
核酸、抗体究竟哪个检测有问题？
核酸检测：5天后患者复查，核酸结果仍为阳性（4.65×103IU/ml） 。
抗体检测：最近三次的检查结果也一致 。
排除检测问题后，那这锅究竟该谁来背？这个锅到底谁来背呢？其实HBV-DNA阳性，抗原阴性并不是一种特别罕见的情况 。有研究显示在51797例检测HBV-DNA的病人中，有83例（0.16%）病人抗原为阴性1 。这种情况就是隐匿性乙型肝炎病毒感染(occult HBV infection, OBI) 。
03
隐匿性乙型肝炎病毒感染是何方神圣？
OBI是一种较为特殊的HBV感染方式，即HBV DNA具有复制能力，但目前血清学检验方法显示HBsAg阴性 。HBsAg的转阴及HBs抗体的出现一直被认为是乙型肝炎病毒清除的标志 。但随着分子生物学技术的发展及分子诊断在临床检验中的普及，发现部分患者血清中HBsAg阴性，但血清或肝组织中HBV-DNA持续存在，从而提出OBI的概念 。
根据血清学结果，OBI可分为血清学阳性OBI(Seropositive-OBI)，和血清学阴性OBI(Seronegative-OBI) 。
血清学阳性OBI即HBc抗体和（或）HBs抗体阳性 。HBsAg可能在乙肝病毒感染后数月或数十年后由阳性转为阴性；
血清学阴性OBI即HBc抗体和HBs抗体阴性，占总OBI患者数约20%，可能由乙肝病毒相关抗体逐渐丢失造成，亦有感染全程乙肝病毒相关抗体阴性的动物实验报道 。
以上两类患者血清/血浆HBV DNA通常只能间断测得，与检测方法灵敏度及采样时间点相关，即使能够检测到HBV DNA，病毒拷贝数也通常较低，需要通过高敏PCR法检测（本院采取的即是高敏PCR）2 。
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除此之外，还有一部分OBI患者由于感染了携带S区基因突变的乙型肝炎病毒（即S区免疫逃逸突变），其表面抗原无法被目前普遍使用的商品化检测方法识别2 。但这部分患者的HBV DNA可以与HBsAg阳性患者检测到的水平相当3 。
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04
隐匿性乙型肝炎病毒有何临床意义？
OBI存在病毒传播风险，包括输血、器官移植、血液透析、母婴垂直传播 。对于接受肿瘤化疗及免疫抑制剂治疗的患者，OBI也是一个重要的健康安全隐患 。
OBI与慢性肝病、干细胞肝癌及慢性HCV感染密切相关 。对于不明原因的血清转氨酶升高及慢性肝病应考虑存在OBI可能 。
05
对于隐匿性乙型肝炎病毒的临床检测对策？
通过PCR法检测肝脏细胞中的HBV DNA是金标准，但临床应用存在局限性 。目前多采用血清/血浆HBVDNA检测，由于不同商品试剂盒检验灵敏度的差异，存在假阴性的可能 。但近年来，国内已逐步普及高敏HBV-DNA，使得过去难以发现的OBI出现比率进一步升高 。
对于医生：要认识了解OBI，发现问题与检测科室及时沟通减少医疗安全隐患；
对于检验科：多方法复查核对，了解认识OBI，避免医疗安全隐患 。
参考文献 :
1. 熊丽宏等. HBsAg检测阴性而HBV-DNA检测阳性标本乙肝二对半结果模式分析 。《实验与检验医学》，2013，31（5）:496-497.
2. Raimondo, G., et al.Update of the statements on biology and clinical impact of occult hepatitis B virus infection.Journal of hepatology71, 397-408 (2019).
3. Chaudhuri, V., Tayal, R., Nayak, B., Acharya, S.K. & Panda, S.K. Occult hepatitis B virus infection in chronic liver disease: full-length genome and analysis of mutant surface promoter.Gastroenterology.127, 1356-1371 (2004).
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