精神障碍|柳叶刀子刊：精神障碍与暴力风险｜文献述评
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精神障碍是否升高暴力风险？这一课题不仅受到了公众的广泛关注，同时也是精神医学领域数十年来始终探讨的一个重要课题——
首先，精神障碍与暴力风险的相关性会影响精神卫生相关法律中有关非自愿入院的条款；其次，公众对于精神障碍患者潜在暴力风险的顾虑是污名化的重要来源；第三，从公共卫生角度出发，暴力被视为具有可预防性，而相关医疗干预有助于减少暴力、犯罪及受害 。
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一项近日在线发表于《柳叶刀 · 精神病学》（影响因子 16.209）的综述中，英国牛津大学Warneford医院Daniel Whiting及其合作者对探讨不同精神障碍与暴力相关性的证据进行了汇总分析，并着重关注了研究设计质量较高及结果得到复制的研究 。
本项综述的核心结论如下：
就相对风险而言，相比于无精神障碍人群，大部分确诊的精神障碍与各种暴力转归风险的升高存在相关性；调整家族及其他混杂因素后，相对风险比约为2-4，提示风险为一般人群的2-4倍 。
然而就绝对风险而言，精神障碍患者发生暴力犯罪的实际风险实际上很低 。对于除人格障碍、精神分裂症、物质误用之外的诊断而言，患者在5-10年内发生暴力犯罪的比例在5%以下；人格障碍及精神分裂症谱系障碍患者的这一风险稍高，为6-10%；物质误用患者最高，超过10% 。
以关注度较高的精神分裂症谱系障碍为例：全部凶杀案中，由此类患者实施者不到10% 。
对于很多精神障碍而言，既往犯罪史及共病物质误用是未来发生暴力行为的强预测因素 。
以下简要介绍针对部分精神障碍的证据：
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【精神障碍|柳叶刀子刊：精神障碍与暴力风险｜文献述评】图1 不同精神障碍患者发生暴力转归的相对风险（Whiting D, et al. 2020）
精神分裂症
已有超过20项原始研究显示，相比于一般人群样本，精神分裂症谱系障碍患者的暴力风险更高 。
例如，一项针对高收入国家11项研究的meta分析显示，男性精神分裂症患者发生暴力行为的相对风险比为1-7，女性患者为4-29 。一系列暴力转归中，患者的凶杀风险相比于一般人群的升高幅度最大，汇总比值比为19.5（95% CI 14.7-25.8），但终生绝对风险很低（0.3%） 。
很多研究一致发现，共病物质误用在精神分裂症患者的暴力行为中扮演着中介角色，通过多重机制使患者的暴力风险升高一倍 。
同胞研究可调整残留混杂因素，如家族因素（包括早期环境因素及遗传易感性等） 。一项纳入24 297名患者的同胞研究显示，精神分裂症患者未患病同胞发生暴力犯罪的风险也显著高于一般人群（OR 1.8, 95% CI 1.7-1.9），提示患者暴力风险的升高并不全部来自精神分裂症诊断，家族因素可能对结果造成干扰 。
瑞典精神分裂症患者中，有23%在一生中会因暴力被定罪，13%在平均年龄30岁（诊断精神分裂症后）因暴力被定罪 。首次诊断精神分裂症后的5年内，男性及女性患者中分别有11%和3%因暴力被定罪 。首发精神病性障碍患者中，大约每10人中有1人在首次就诊后1-3年内发生人际躯体暴力行为 。丹麦全国性研究显示，首次精神科就诊前，日后被诊断为精神病性障碍的男性个体中有12%已出现暴力犯罪行为 。对于实施凶杀行为的精神病性障碍患者中，大约40%的凶杀发生在首次发病且治疗尚未开始时 。
尽管如此，全部凶杀定罪案例中，精神分裂症谱系障碍患者所占比例一般在10%以下，也有稍高的数据（10-20%，纳入来自精神科司法评估的信息后） 。
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