正性肌力|静脉正性肌力药物你用对了吗？送你一份“应用宝典”( 二 )
LION-HEART研究证实门诊晚期心衰患者间断重复输注左西孟旦，可显著降低NT-proBNP水平，减少住院率，降低全因死亡或心衰住院风险，改善健康相关生活质量，并且左西孟旦治疗期间安全性及耐受性良好 。
新型正性肌力药物
1.Omecamtiv mecarbil
Omecamtiv mecarbil是一种直接心肌肌球蛋白激动剂，其具有以下作用：
通过肌动蛋白增强肌球蛋白产力状态从弱到强的转变；
【正性肌力|静脉正性肌力药物你用对了吗？送你一份“应用宝典”】增加心肌收缩力，而不影响心肌细胞钙稳态；
不增加心肌耗氧量；
不增加dP/dtmax（dP/dtma是左心室压力升高的最大速率，常用来表达心肌收缩力）；
增加收缩期射血时间（SET） 。
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ATOMIC-AHF前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验显示，在血药浓度达到300-787 ng/ml的患者队列中，OM可显著改善患者48h的呼吸困难症状，缓解率较安慰剂组患者相对提高41% 。事后分析显示，Omecamtiv mecarbil的使用剂量每升高50mg，呼吸困难缓解率提高6%（调整后P=0.025） 。此外，ATOMIC-AHF研究还显示，与安慰剂组患者相比，Omecamtiv mecarbil治疗组患者的不良事件及严重不良事件发生率类似 。
2.Istraroxime
Istraroxime可同时改善心脏的收缩和舒张功能 。其作用机制如下：
抑制肌浆网Na+/K+-ATP酶，增加收缩期心肌胞浆内Ca2+水平，增加心肌收缩力；
激活SERCA2a：增加舒张期肌浆网内Ca2+水平 。
心衰患者如何正确使用静脉正性肌力药物？
使用正性肌力药物应遵循以下三个主要步骤：
1.识别合适的患者
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2.选择合适的正性肌力药物
长期使用β受体阻滞剂治疗的患者可选择左西孟旦或米力农；
心源性休克患者可选择去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺或左西孟旦；
右心衰伴或不伴肺高压患者可选择左西孟旦或米力农；
心肾综合征伴肾脏功能恶化患者可选择左西孟旦；
缺血性心脏病患者可选择左西孟旦或多巴酚丁胺；
脓毒性心肌病患者可选择去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺或左西孟旦；
严重的应激性心肌病患者可选择左西孟旦；
晚期心力衰竭患者可选择左西孟旦 。
3.确定停药时机
病情稳定患者或可停止正性肌力药物的使用 。病情稳定的标准如下：
症状缓解；
生命体征好转（SBP、HR、RR）；
有创检测指标改善（CI、PCWP）；
血清乳酸降低；
恢复利尿效果；
超声心动图指标改善 。
此外，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》对急性心衰患者应用正性肌力药物，尤其静脉正性肌力药物进行了推荐 。在临床处理急性心衰患者时，应进行两方面的评估：淤血评估和外周灌注评估 。根据患者的淤血和外周灌注情况选择合适的药物治疗，具体如下图所示 。
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结语
1.尽管目前常用的正性肌力药物量不能改善预后，但可稳定患者的血流动力学状况，明显改善症状，所以正确识别需要应用的人群和时机非常重要 。
2.正性肌力药物可与病因治疗联用，或作为病因治疗前的桥接治疗方式 。
3.应根据患者病史、合并用药、血流动力学状态和合并症选择适当的药物 。
4.血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用正性肌力药物，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则及时停用 。
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