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房颤|心对话丨新指南背景下，房颤卒中抗凝策略如何选择？( 三 )


此外 ， 抗凝药物和PPI合用在射频消融围术期非常常见 ， 利伐沙班和抑酸药合用时 ， 药物浓度不受影响 ， 而达比加群的血药浓度会减少12%~30% 。而且利伐沙班无需考虑胃肠内酸碱值 ， 对胃肠道刺激较小 。在用药方面 ， 利伐沙班每日口服一次 ， 可碾碎服用或鼻饲 ， 使用简便 ， 患者依从性更高 。
基于VENTURE-AF研究 ， 2016年ESC指南推荐NOAC作为VKA替代之选用于房颤导管消融围术期抗凝治疗 。
2018年我国关于房颤认识和治疗建议推荐 ， 房颤导管消融术前服用治疗剂量的华法林或NOAC的患者 ， 围术期无需中断抗凝药物 ， 消融术后推荐华法林或NOAC抗凝至少2个月 。
专家讨论
方全：临床中 ， 许多患者在消融术前抗凝三周仍有血栓 ， 如何把握术前抗凝的时长？什么情况下需要延长抗凝时间？
张媛：如果心房有血栓 ， 一般希望抗凝时间更长一点 ， 大概三个月左右 ， 血栓比较大时 ， 适当延长至半年 。虽然临床研究显示6周以后40%的血栓完全消退 ， 还有很多的患者血栓没有消退 ， 根据以前华法林的用药经验 ， 有的患者需要半年左右血栓才能完全消退 。血栓消退是一个非常缓慢的过程 。如果是持续性房颤 ， 一般至少进行三周的抗凝以后再收入院 。但对于一些年轻的阵发性房颤患者症状比较重 ， 相对来说比较积极一点 ， 可以很快收住院 。
方全：对于初发房颤是否需要提前启动抗凝治疗？
杨新春：首先如果涉及转复治疗 ， 48小时是作为一个不抗凝不能转复的截点 。再者 ， 急性房颤或者初发房颤应该在24小时左右启动抗凝或转复 。因为24小时之内自行转复率比较高 ， 但24小时以后一方面自行转复概率明显下降 ， 另一方面就是这时候开始转复 ， 用了转复的药物也不能立刻转复 ， 包括胺碘酮也需要8~10个小时以上的时间 ， 甚至需要24小时 。因此即使24小时开始转复也不一定能保证48小时之内转复成功 。
相反 ， 如果提前启动抗凝 ， 超过48小时没转复就可以继续转复 ， 因为已经提前在没有血栓的时候开始进行抗凝 ， 形成血栓的可能性大大降低 。24小时应该是个时间节点 ， 有人可能更积极一点把12小时当成一个节点也是可以考虑的 ， 但是更多的文献显示24小时内自动转复率比较高 ， 超过24小时自动转复率就大大降低 。

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