胰腺神经内分泌瘤|徐建明教授点评｜G2级胰腺神经内分泌瘤根治性切除术后长效奥曲肽辅助治疗
神经内分泌肿瘤是一种罕见肿瘤，胰腺是消化系统神经内分泌肿瘤的好发部位 。回顾性研究显示，长效奥曲肽可以有效控制晚期胰腺神经内分泌肿瘤的增长 。那么长效奥曲肽作为胰腺神经内分泌肿瘤根治性切除术后辅助治疗，是否能够延长手术后的无病生存期，降低肿瘤的复发风险？近日，中国海军军医大学长海医院金钢教授和郭世伟教授团队在著名期刊《Journal of Pancreatology》发表了一项回顾性真实世界研究，对此进行了探索 。我们特邀解放军总医院第五医学中心消化肿瘤科主任徐建明教授进行点评 。
专家点评
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应用PH MODEL对术后复发进行危险因素分析，结果显示应用长效奥曲肽进行辅助治疗可以降低术后2年复发风险，HR=0.1（95%Cl 0.01,0.86， p=0.036），3年复发风险，HR=0.2（95%Cl 0.04,0.87, p=0.032），5年死亡风险，HR=0.1（95%Cl 0.01,0.87, p=0.037） 。应用IPTW（inverse-probability-of-treatment weighted）对OCT组和对照组基线数据之间的偏倚进行校正（表4），平衡两组间的偏倚后结果显示应用长效奥曲肽进行辅助治疗可以降低术后3年复发风险，HR=0.2（95%Cl0.04,0.96，p=0.044） 。
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讨论
既往研究提示，胰腺NET较GI-NET复发比例更高5，而多项研究显示，pNET根治性切除术后复发的高危因素是：G2级，肿瘤直径＞4CM，肿瘤坏死，神经血管侵犯，淋巴结转移11-16 。利用复发高危因素，参考nomogram17或评分系统18对术后复发风险进行预测，已经成为pNET外科诊疗中的重要工作，而伴有复发高危因素的pNET根治性切除患者，是术后辅助治疗的可能获益人群 。
本研究为回顾性真实世界研究，数据完全来源于临床实践，与传统的随机对照研究相比，真实世界研究往往在入组病例基线特征上存在偏倚，导致两组基线数据上的不平衡 。在OCT组和对照组患者基线数据中，中位年龄，性别，功能性，肿瘤大小，部位，周围组织浸润，包膜完整切除率等方面，两组基线基本一致，而OCT组的淋巴结转移和胰周神经浸润这两项高危因素的比例明显高于对照组 。但研究结果显示，淋巴结转移和胰周神经浸润比例更高的OCT组，却获得了更好的预后. 这两方面基线数据上的不平衡，也是临床实践的真实体现，侧面反映了医生对淋巴结转移阳性或存在胰周神经浸润的患者，更倾向于选择术后辅助治疗 。
在最近发表的一篇研究中，有学者对未经高危因素筛选的全部GEP-NET应用细胞毒性化疗和SSA类药物的辅助治疗结果进行回顾性分析，结果显示应用辅助治疗患者的RFS率和OS率低于对照组19 。该作者分析，辅助治疗并不适用于研究纳入的全部GEP-NET术后患者，而可能更适用于具有高危复发因素的患者 。而我们的研究纳入的是G2级和pNET患者，结果显示，这类患者中SSA辅助治疗可以获益 。
我们的研究显示，经过辅助治疗，G2 pNET术后3年内DFS显著提高 。我们也看到，5年辅助治疗组患者疾病复发率和死亡率也低于对照组，但是可能由于有限的样本量和随访时间，并未看到显著的统计学差异 。进一步延长随访时间，以及扩大研究样本量，有助于获得更接近真相的结果 。另外关于辅助治疗时长问题，本研究提示，使用SSA至少6个月，已经可以显示出DFS率的获益，至于使用辅助治疗多久可以使获益最大化，需要更多研究去探索 。如何进一步细化选择辅助治疗的优势人群，以确保临床干预的获益，依然是后续研究中需要探讨的关键问题 。
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