医保|【案例】如何借助信息技术，减少医院的医保拒付？( 二 )
第二阶段：巩固完善阶段（2015年-2016年） 。一是完善智能管控系统，进一步加强监督点评力度，提升临床问题整改的效率，每月进行病历抽查及点评，并内网公示 。2015年-2016年，完善管控方面的信息需求共111份 。二是从2016年起，按季度编制《医保质量简报》，主要包括：医保服务量与费用、医保拒付费用统计与分析、医保总控完成情况等 。三是进一步完善相关标准和机制 。包括制定考核标准，进一步完善临床病区、专职医保物价管理员考核制度，并建立评优与奖励机制，奖励优秀科室和病区 。
第三阶段：稳步提升阶段（2017年-2018年） 。一是持续完善智能管控系统，包括对医保药品限价支付的管控、单病种预警管控、药品目录中新增药品适应症的管控等，2017年完善管控系统方面的信息需求36份 。二是加强住院及门诊合理用药点评，提高医务人员合理用药自觉性 。同时，借助“互联网+”技术，搭建线上沟通平台，在平台贴出“临床医保问题及建议收集”二维码，用户可以通过手机“扫一扫”实时上传医保问题与建议 。
经过三个阶段持续改进，2014年、2016年、2018年的医保拒付率分别下降至0.56%、0.35%、0.18%，均达到预期目标值（下降到1%以下、下降到0.5%以下、维持在0.5%以下） 。
文章图片
点评
在对待医保拒付上，该院思路清晰，目标明确，步骤稳健，效果突出 。
首先，该院将减少或避免医保拒付的着力点放在规范医疗服务行为上，彰显思路清晰的特点 。规范医疗服务行为，必须让医护人员在诊疗过程中明确自己的做法是否符合医保政策 。为此，医院将医保物价政策嵌入医疗工作站，实时提醒医护人员，提升了医护人员执行医保政策的准确性，从而规范诊疗行为 。
其次，该院将建立和完善智能审核和监控系统作为加强自我管理、规范医疗服务行为的重要技术支撑手段，彰显整改着力点精准的特点 。针对缺少智能监控手段的问题，医院在遵循现有信息系统和审核业务流程的基础上，制定规范化技术路线，将医保智能监管体系覆盖到门诊和住院诊疗中所有产生费用的环节，保证对医疗费用的闭环式监管 。利用智能管控体系的审核引擎，依据审核规则对每张处方、每个医嘱进行全程、实时、高效的完全审核 。
第三，该院六年来分三个阶段持续加强医保精细化管理，彰显步骤稳健的特点 。在该院三个阶段的实践进程中，注重医院信息化提升和医保智能监控系统建设是其首要特点 。由于该院抓住了医院智能监控系统从建立、完善、再到持续完善这条主线，该院成为浙江省首家对患者就诊前、中、后三个环节实现高效、全程、同质化医保智能监管的医疗机构，实现了全流程监管 。在规范医务人员诊疗行为、降低医保拒付、维护医保基金合理使用等方面产生了良好效果 。
第四，该院在规范医疗服务行为、加强院端医保管理方面，彰显创新特点 。如该院编制《医保质量简报》，每季度对医保服务质量与费用、医保拒付费用、医保总控情况等内容深入分析，有力促进了医院医保服务规范化管理 。又如，该院创新医保精细化管理方法，运用“互联网+”技术，加强沟通交流，在线上沟通平台贴出“临床医保问题及建议”二维码，保证问题与建议实时上传，提升患者对医保服务的综合满意度 。再如，该院建立了临床病区专职兼职医保物价管理员考核制度，既增强了其责任心，又激发了其积极性，使其成为医院加强规范化管理中不可或缺的力量 。（ZGYB-2020.9）
（*本案例为国家卫生健康委能力建设和继续教育中心与国家医疗保障局基金监管司联合举办的2019年度中国现代医院管理医保精细化管理主题典型案例评选活动入选案例 。）
推荐阅读
- mrna疫苗|【揭秘】mRNA疫苗成功上市，是偶然还是必然？
- 气管支架|气管支架技术“架”起生活新希望
- 癌症|得癌症的人还能再搞对象结婚吗？医生的答案来了……
- 福建|福建一个月男婴脑出血，竟和妈妈一个饮食习惯有关！母乳妈妈千万注意
- 胰岛素|多吃饭多打胰岛素会有什么结果？一个真实案例告诉你
- 息肉|【未来医生】息肉是癌症的早期征兆？该不该切？看完你就知道了
- 多吃饭多打胰岛素会有什么结果？一个真实的案例诉你
- 安徽省医保局|安徽省医保局震怒：打掉灰色收入！专项采购是企业逼的
- 全家便利店|全家承认了！立案调查！
- 肾脏|怎么判断肾的好坏？若没有这5个表现，说明肾很健康，不用担心