孕激素|再出新证！先兆流产补充口服孕激素“保胎”真的有用吗？
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先兆流产是妊娠最常见的并发症，发生率约占临床妊娠的 15%～20%，其中约一半左右最终发生流产 。孕酮在妊娠维持中发挥着关键的作用，早期由卵巢黄体分泌，到孕 10-12 周左右时，胎盘逐渐成为孕激素的主要来源 。
既往研究表明，血清孕酮水平低与流产事件相关，但未明确二者的因果关系 。基于补充孕激素改善妊娠结局的假设，部分医生可能会为先兆流产的患者处方孕激素治疗 。
而对于部分妊娠来之不易或者既往反复不良妊娠史的患者，由于自身的心理压力以及来自「病友群」焦虑氛围的驱动，常常会三更半夜、拖家带口、顶风冒雪、痛哭流涕地跑到急诊，要求医生给予孕激素「保胎」治疗 。那这样的治疗是否真正能够改善妊娠结局呢？
2019 年 5 月 Coomarasamy 等 1 在新英格兰杂志发表的一项大型多中心随机双盲安慰剂对照试验证实 。
对于年龄在 16-39 岁之间、孕 12 周以内的先兆流产患者，与安慰剂相比，应用阴道孕激素总体上并没有增加孕 34 周的活产率（孕激素 vs 安慰剂 = 75% vs. 72%，RR = 1.03，95% CI 1.00-1.07），仅在既往流产次数 ≥ 3 次的患者中表现出潜在改善活产率的作用（72% vs. 57%，RR = 1.28，95% CI 1.08-1.51） 。
但是，考虑到先兆流产患者在阴道出血情况下再给予阴道用药可能增加感染风险，并且如上业已被证明作用不大，临床上相对更为常见的是处方口服制剂 。那么口服孕激素又能否改善妊娠结局呢？
2020 年 8 月，Li L 等 2 在 BJOG 发表了一项荟萃分析，结果表明与安慰剂或未经治疗相比，口服孕激素能够降低流产率（RR 0.58，95%CI 0.42-0.80）、改善活产率（RR 1.17，95%CI，1.04-1.31），但是各项研究规模很小、异质性很大（基线特征、治疗方案、结果定义各不一致）、证据质量低，尚不能为临床困惑带来确切回答 。
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2020 年 12 月，Chan DMK 等 3 在 Human Reproduction 杂志报道了来自中国香港地区的多中心随机双盲安慰剂对照试验 。
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结果表明，总体上口服孕激素组和安慰剂组的流产率分别为 12.8% vs. 14.3%（RR = 0.897，95%CI 0.548-1.467），活产率分别为 81.3% vs. 83.3% 。在 ≥ 35 岁以上的孕妇中，口服孕激素组和安慰剂组的流产率分别为 13.0% vs. 17.1%（RR = 0.76，95%CI 0.28-2.09） 。组间差异均无显著性意义 。
不出所料，口服孕激素似乎也没有作用 。同时，回到开篇的假设，接连的阴性结论似乎也在印证：血清孕酮水平低恐怕并非流产的「因」，而更可能是流产的「果」 。
当然，研究结论的推广应当限定于研究关注的人群之中 。Chan DMK 等这项研究的纳入标准为：年龄 18-40 岁，孕 5-12 周，体温＜38.5℃；排除标准为：连续三次或以上的自然流产史，已知的双亲染色体异常，需要手术干预的阴道大量出血或严重腹痛，以及胚胎停育等 。
因此，对于孕激素能否在既往反复自然流产 ≥ 3 次的先兆流产患者中起到改善妊娠结局的作用，也许我们还可以保留一些期待 。
另外，不知大家有没有注意到，关于这个话题的三篇重要文献均发表在业内很不错的期刊上 。所以，同道们，大有可为啊！
策划：mango
题图：站酷海洛
参考文献
「1」Coomarasamy A, Devall AJ, Cheed V, et al. A Randomized Trial of Progesterone in Women with Bleeding in Early Pregnancy. N Engl J Med. 2019 May 9;380(19):1815-1824. doi: 10.1056/NEJMoa1813730.
「2」Li L, Zhang Y, Tan H, et al. Effect of progestogen for women with threatened miscarriage: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2020 Aug;127(9):1055-1063. doi: 10.1111/1471-0528.16261.
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