心电图|心电图解析，小心第一个“坑”
Q波，是心电图的第一个负向波，从外形来看，Q波是心电图中出现第一个“坑” 。临床实践中也确实如此，即便都是异常Q波，原因却千奇百怪 。因此，我们要学会识别这些异常Q波之间的差异，才能进一步发现“罪魁祸首”的线索，从而避免被“坑” 。
作者：王玉伟 金迪潍坊市益都中心医院心内科
基础篇
正常心室除极从室间隔开始，首先是由左束支的间隔分支自间隔左下侧向右上的间隔肌开始的，这样自希氏束传下的激动继室间隔除极后，继而穿过右侧面（约用0.005~0.01 s），通过右束支传来的激动使心尖部的右侧间隔及小梁肌除极 。室间隔除极产生右前方的向量形成Q波，正常情况下，时限不超过0.03 s（III、avR导联除外），深度不会超过同导联R波的1/4，各导联Q波电压值均有其正常范围（参考表1） 。
表1各导联Q波电压高度正常值（mV）
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异常Q波是指Q波时限≥0.04 s，深度≥同导联R波的1/4或Q波出现在不应该出现的导联 。异常Q波包括病理性Q波和正常变异性Q波，前者又分梗死性Q波与非梗死性Q波 。
【心电图|心电图解析，小心第一个“坑”】异常Q波并不一定都是心肌梗死，也不一定都与疾病相关 。肥胖、妊娠心脏位置会发生改变，出现位置性Q波（虽超出正常标准，但不属于病理性Q波） 。
传统意义上的病理性Q波诊断标准是针对心肌梗死 。之后，在其基础上又提出了非梗死性Q波的概念，即非心肌梗死性疾病引起的Q波，可见于心肌炎、心肌病、心肌挫伤、肥厚性心肌病、肺气肿、肺源性心脏病、大量心包积液、进行性肌营养不良、硬皮病、淀粉样变性、原发性或转移性心脏肿瘤等，其发生机制可能与心电轴偏移、心脏转位、心脏激动传导途径异常、急性心肌缺血损伤、局限性的电静止、纤维化或其他成分代替心肌、室间隔肥厚等有关 。
实践篇
病史简介
患者40岁男性，以“活动后胸痛5年，加重1周”入院，5年前活动后出现心前区疼痛，疼痛呈针刺样，伴心悸、头痛、大汗、呼吸困难，休息5分钟后缓解，无其他伴随症状 。患者未行诊治，于活动后反复出现心前区疼痛，偶有左肩部放射痛，休息5~10分钟后缓解 。1周前患者手提重物时突发心前区疼痛，伴心悸、大汗、呼吸困难，取蹲踞位后约30分钟症状缓解 。患者今来诊，门诊以“胸痛查因”收住 。病程中，患者神志清，精神可，饮食、睡眠良好，大小便正常，夜间可平躺入睡，否认夜间阵发性呼吸困难 。患者否认高血压、糖尿病、心脏瓣膜病等病史，否认传染性疾病，否认吸烟、饮酒史 。家族史：母亲曾诊断“肥厚型心肌病” 。
入院查体：体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸19次/分，血压111/76 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率100次/分，心律齐，A2＞P2，胸骨左缘3~4肋间可闻及收缩期喷射样杂音，腹部平软、无压痛，未闻及血管杂音，双下肢未见水肿 。心肌酶学指标均正常 。
心脏彩超：左室心肌非对称性肥厚，以室间隔基底段为著，最厚处约30 mm，静息状态下未见节段性运动异常，收缩期二尖瓣前、后叶及腱索前向运动（“SAM”征）致左室流出道梗阻，左室流出道最大压力阶差约90.3 mmHg 。
冠脉造影：冠脉分布呈右冠优势型，左右冠脉未见明显狭窄，间隔支粗大 。
入院心电图示：窦性心律，下壁异常Q波 。
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图1 患者入院心电图
心电图解读
患者心电图最引人注目的是下壁异常Q波，Q波深而窄，振幅≥1/4R波 。这个特征性的Q波有时会被误诊为“发病年龄不明确的心肌梗死”，但这些Q波时限短，并不是“梗死型Q波”（Q波较宽，可参考图2） 。
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