心电图|心电图解析，小心第一个“坑”( 二 )
急性心肌梗死Q波宽，常存在动态演变，陈旧性心肌梗死Q波时限一般为70~80 ms 。肥厚型心肌病时的Q波更深、更窄，时限通常＜30 ms，常见于侧壁导联，偶见于下壁导联 。
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图2 下壁心肌梗死心电图
既然都是下壁病理性Q波，为何原因差距这么大呢？我们来捋一捋这背后的机制 。
当发生下壁心肌梗死时，心肌梗死对应部位的心肌不能除极，而其他部位心肌照常除极 。然而，坏死心肌表面的电极记录到的是其他部位心肌的除极向量，其方向是背离电极的，所以形成负性的Q波或QS波，又叫“梗死型Q波” 。
肥厚型心肌病虽无坏死心肌，但是其本身室间隔增厚，导致自左向右的心室初始除极向量增大，常出现在前侧壁导联，也可出现在下壁和前壁导联 。作为“非梗死型Q波”的一大成员，其病理性Q波的特点是：Q波深而窄（振幅≥1/4R波，时限通常
肥厚型心肌病病理性Q波的发生率可达20%~30%，单纯表现为左心室游离壁肥厚、心尖区肥厚的肥厚型心肌病通常不出现病理性Q波 。
病例分析
此例患者为青年男性，因胸痛入院，否认高血压、冠心病、先天性心脏病等病史，综合患者家族史、心电图、心脏彩超、冠脉造影等辅助检查，诊断肥厚型梗阻性心肌病明确，暂不考虑心肌梗死 。
冠心病与肥厚型梗阻性心肌病鉴别时，除了心电图Q波的形态差异之外，还应注意参考患者年龄、高血压、高血脂等冠心病危险因素 。
虽然冠心病也可并发左心室或室间隔肥厚和左心室舒张功能受损，但其心脏彩超一般不会出现特征性的改变，如明显的非对称性左心室肥厚、左心室流出道梗阻和SAM征等，冠脉造影也可见与病情相符的冠脉粥样硬化病变 。
结语
细微之处见真章，心电图解析亦是如此，通过观察形态的细微差异寻找关键线索，同时结合患者的临床表现及其他辅助检查综合分析病因，才能避免被“坑” 。
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