他汀|从各国血脂指南，看中等强度他汀在中国人群中的地位( 二 )
例如SAGE研究[4]就提示 ， 虽然主要疗效参数相似 ， 但与中等强度他汀（普伐他汀40 mg qd）相比 ， 高强度他汀（阿托伐他汀80 mg qd）组患者肝功能异常发生率显著升高（4.3%对0.2%） 。因此 ， 我们应在安全的前提下再提倡有效 。中国人群更适合中等强度他汀治疗 ， 在保证低密度脂蛋白降幅的同时 ， 安全性也更好 。
耐受性更好 ，
中等强度他汀是中国人群“对的方案”
与高强度他汀相比 ， 中等强度他汀如普伐他汀在中国人群中具有良好的耐受性 。
刘承云教授表示：“目前他汀治疗的总体安全性良好 。但是针对特殊人群、老年人群 ， 或是服用多种药物的患者 ， 需要考虑有无药物的相互不良反应 ， 就会选择不经过肝细胞色素P450酶代谢的药物 ， 安全性更高 。”
在所有他汀中 ， 普伐他汀是独特的 ， 因为它是不通过肝细胞色素P450酶代谢的水溶性他汀 ， 与华法林、地尔硫?、维拉帕米、氨氯地平、氯吡格雷、替格瑞洛等均无明显相互作用 ， 需要服用多种药物的患者也可以安心选择 。此外 ， 普伐他汀不含磺酰胺基团 ， 即使是肾小球滤过率＜30 ml/min的肾功能不全患者 ， 依然可以在标准剂量（40 mg）的基础上减量服用 ， 禁忌证更少 。
郭小梅教授补充道：“临床上考虑一个药物 ， 通常考虑三点 ， 即安全性、有效性和经济性 。”
在安全性方面 ， 一项纳入72项覆盖阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀的随机对照研究[5] ， 共纳入159458例患者 ， 结果提示 ， 普伐他汀与肿瘤、横纹肌溶解、肝酶升高、糖尿病、肌酸激酶升高10倍等不良反应均无相关性 。
在疗效方面 ， 里程碑式的西苏格兰冠心病预防（WOSCOPS）研究及其长期随访提示 ， 普伐他汀治疗5年可以显著降低患者全因死亡和心血管死亡风险 ， 显著降低随访15年时的冠心病死亡和住院风险 。
郭小梅教授还提到了更多的循证学证据：“J-STARS研究、PREVEND IT研究先后证实了普伐他对多项血脂谱的改善作用 ， 并且能够降低非心源性缺血性卒中患者的卒中复发事件率 ， 对认知功能还具有保护作用 ， 对血糖则不具不利影响 ， 是一种疗效与安全性俱佳的降脂方案 。“
在联合治疗方面 ， 也有研究[6]证实 ， 在小剂量普伐他汀治疗基础上 ， 添加依折麦布治疗 ， 可比将普伐他汀剂量加倍进一步降低LDL-C及载脂蛋白B水平 ， 升高胆固醇吸收标志水平 ， 两组方案均未观察到严重不良反应 。
由于他汀的降脂疗效具有“6”效应 ， 即剂量翻倍 ， 降脂疗效只增加6% 。我认为在临床实践中 ， 可以先给予患者标准剂量的普伐他汀（40 mg qd）治疗 ， 并规范给药时间（睡前） 。一般大部分患者可以达到降脂目标 。如果未达到 ， 可以加用依折麦布 ， 或是加用前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶（PCSK9）抑制剂 。
最后 ， 两位教授总结道：”我们要尽可能安全、有效地降低患者的血脂水平 ， 以期进一步降低心血管事件风险 。对于中国患者 ， 中等强度他汀如普伐他汀单用、联合依折麦布及PCSK9抑制剂应是更合理、安全的选择 。“
参考文献：
[1]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版).中华全科医师杂志,2017,16(1):15-35.
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