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心动过速|反复电复律的心动过速，4年后真相大白

心动过速是常见的心脏科急症 。对于宽QRS心动过速而言 ， 正确鉴别室性心动过速（VT）和室上性心动过速（SVT）对评估患者病情的严重程度 ， 决定进一步治疗策略 ， 具有重要的临床意义 。然而 ， 在临床上有时很难区分VT和SVT 。本例患者间歇性心悸4年 ， 心电图显示宽QRS心动过速 ， 是VT还是SVT呢？不妨一起来鉴别！
作者：闫双冰 陈炳伟天津市第一中心医院心内科
本文为作者授权医脉通发布 ， 未经授权请勿转载 。
病例资料
患者女性 ， 55岁 ， 既往高血压、十二指肠溃疡病史 。因“间断心悸4年 ， 再发1天”入院 。
患者4年前发作心悸 ， 外院心电图显示宽QRS心动过速 ， 考虑为VT ， 在反复使用药物效果不佳后给予50J同步电复律1次 ， 转复为窦性心律 ， 当时的心脏彩超提示心功能正常 ， 各心腔大小正常 ， 瓣膜功能正常 。外院建议患者行ICD治疗 ， 患者拒绝 。此后患者反复因心悸就诊 ， 均给予电复律 。期间曾行冠状动脉造影提示无明显狭窄 。
此次患者再次心悸发作 ， 心电图显示宽QRS心动过速（图1） ， 与之前一致 ， 电复律后（图2）收入我院心内科 。
心动过速|反复电复律的心动过速，4年后真相大白
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图4 Vereckei流程
3. 肢体导联鉴别流程
近期发表在Heart Rhythm杂志上的一篇文章提出了一种宽QRS波心动过速鉴别诊断的新方法-肢体导联鉴别流程（见下图）：
如果aVR导联呈单形性R波 ， 则诊断VT；
如果I、II、III导联的QRS波均以负向波为主 ， 可表现为QS、Qr、rS、Qrs、qrS、rSr’ ， 甚至四相或更多相波 ， 则诊断VT；
如果肢体导联QRS波对立 ， 同样诊断VT 。这一步包含以下两层含义：首先三个下壁导联（II、III、aVF）都呈极性相同的单形性QS/R形（即均为正向或负向 ， 包括顿挫的R或QS形）；其次剩余的三个肢体导联（I、aVL、aVR）2个或3个呈单形性的R/QS形 ， 但QRS波的极性和下壁导联相反 。
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图5 肢体导联鉴别流程
将患者的心电图参照上述流程进行诊断 ， 均提示该患者为SVT伴差异性传导诊断 。
如果患者是SVT ， 那真是好消息了 。因为对于阵发性室上速 ， 射频消融有着极高的成功率 。我们将这一消息告诉了患者两口 ， 并详细讲解了VT和SVT发病原理以及治疗策略的不同 。患者丈夫将信将疑 ， 但还是很期待不需要放置昂贵的ICD的这一结果 。
电生理检查及射频消融
患者怀着期待和恐惧的复杂情绪上了操作台 。由于电复律给其造成的阴影 ， 在我们放入电极导管时 ， 患者本能地喊到“不要电我” 。在经过解释后 ， 患者心情平复 。此后的手术过程非常顺利 ， 电生理检查提示房室结双径路 ， 并且非常容易诱发典型的慢快型房室结折返型心动过速 。当我们在心房快速刺激时 ， 房室1:1传导且QRS波出现了增宽（差异性传导） ， 增宽后的形态与临床中发作心动过速时是一致的 。由此推断患者的宽QRS心动过速应该是房室结折返型心动过速合并差异性传导 。
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图6 术中心电图（1）
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