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产前检查|孕 31 周胎死宫内，产前检查到底忽视了什么？

产前检查|孕 31 周胎死宫内，产前检查到底忽视了什么？
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产科急诊 ， 永远和未知风险并存 。
来院时已经胎死宫内
这一夜 ， 她因「孕 31+3 周 ， 腹痛 6 小时」为主诉急诊入院 ， 30 岁 ， 既往有剖宫产史 。平素月经周期规则 ， 核对孕周无误 ， 定期产检 。
1 周前于外院产检测血压 120/80 mmHg ， 尿常规提示尿蛋白 1+ ， 产科超声未提示异常 。未行肝肾功等检查 ， 期间未再复查尿常规 ， 未监测血压 。
6 小时前无诱因出现腹痛 ， 阵发性 ， 程度轻 ， 未就诊 ， 腹痛逐渐加重 ， 无阴道流水、流血 ， 急诊入院 。
体格检查：急诊测血压 150/95 mmHg ， 立即复测血压 170/140 mmHg ，  贫血貌 ， 不规律宫缩 ， 宫缩中等 ， 切口无压痛 ， 胎心听不到 ， 内诊宫口未开 ， 胎膜未破 ， 腹部及双下肢水肿 。
辅助检查：超声提示：宫内死胎 ， 头位、胎盘增厚 。
诊断：1、重度子痫前期 2、胎盘早剥 3、剖宫产史 4、胎死宫内 5、G2P1 孕 31+3 周 LOA 先兆临产 。
毫无疑问 ， 需立即行剖宫取胎术 ， 而且考虑胎盘早剥已导致胎死宫内 ， 估计宫腔内存在大量出血 ， 术后出现难治性产后出血、DIC 可能性大 ， 立即备血 。
术后出现自发性出血
患者行气管插管下全身麻醉 ， 术中可见胎盘完全剥离 ， 子宫局部卒中 ， 宫缩好 ， 宫腔积血及术中出血测量为 500 ml 。
术中情况和预计差别较大 ， 什么原因呢？关腹之后 ， 一个巨大的隐藏的风险如冰山一角在海水动荡的作用下浮出水面 。
患者停用全麻药物后出现昏迷 ， 口鼻自发出血 ， 为新鲜血 。腹部逐渐膨隆 ， 腹部切口持续渗血 ， 阴道持续出血 ， 为不凝血 。
术前相关化验结果回示：
凝血功能：Fbg 0.61 g/L ， APTT 39.3 秒 ， TT 38.0 秒 ， PT 13.2 秒 ， PT-%67.7% ， 
血常规：白细胞 17.1x10?/L ， 血红蛋白 89 g/L ， PLT126x10?/L 。
尿常规：尿蛋白 2+ ， 尿胆红素阴性 。
血糖：血糖 3.92 mmol/L
肝功能：总胆红素 40.5umol/L ， 未结合胆红素 37.1umol/L ， 结合胆红素 0.1umol/L ， ALT14u/L 。
肾功能：肌酐 92.9 umol/L ， 尿酸 446 umol/L 。
心肌酶：LDH 1850 u/L ， AST 36 U/L 。
逐一排除可能的原因
患者术前即出现严重凝血功能异常 ， 但是入院时无阴道流血 ， 术中及宫腔内出血量测量为 500 ml ， 出血量和凝血功能异常不符 。说明术前凝血功能异常和出血量不相关 。极有可能是由于肝功能受损 ， 凝血因子合成不足 ， 引起凝血功能障碍 。
患者昏迷 ， 出现口鼻出血 ， 低血糖 ， 胆红素升高 。这些表现显然不能单独用重度子痫前期这一种疾病来解释 ， 那是什么呢？需要紧急做什么处理呢？
从肝功能异常作为切入点 ， 妊娠期肝功能异常的疾病有：
妊娠期急性脂肪肝（AFLP)、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）、妊娠期合并病毒性肝炎（pregancy complicated with viral hepatitis）、Hellp 综合征 。
排除法明确诊断 ， 先易后难 。
1、ICP？本例患者无皮肤瘙痒症状 ， 急诊肝功未检测胆汁酸水平 ， 但是患者出现严重凝血功能障碍 ， 未结合胆红素升高 ， 和 ICP 不符 ， 排除此疾病 。

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