产前检查|孕 31 周胎死宫内，产前检查到底忽视了什么？( 二 )
2、妊娠期合并病毒性肝炎？本文患者无肝炎患者密切接触史 ， 无输血史 ， 孕期肝炎标志物阴性 ， 入院时神智清醒 ， 无肝性脑病及肝肾功能衰竭表现 。尿胆红素阴性 ， 无重症肝炎诊断标准三项之一 ， 不诊断病毒性重症肝炎 。
3、HELLP 综合征？本例患者诊断重度子痫前期 ， 有发生 HELLP 综合征可能 。
急诊未行外周血涂片 ， 总胆红素水平、肝酶及血小板水平和诊断标准不符 。但是患者化验指标中 LDH 1850 u/L ， 非结合胆红素升高提示有溶血存在 。是否为部分性 Hellp 综合征呢？
HELLP 综合征的患者血小板数值可反应溶血的严重程度和转归 ， 当＜50x10?/L ， 预后极差 。
HELLP 综合征患者凝血功能障碍源于血小板减少 。本文患者入院时血小板为正常值 ， LDH 升高提示存在早期溶血 ， 但为非严重溶血 。在出血仅 500 ml 的情况下即出现的严重凝血功能异常 ， 不能用 Hellp 综合征解释 。
4、AFLP？本文患者入院时血常规提示白细胞增高；尿蛋白 2+ ， 尿胆红素阴性；血胆红素升高；低血糖；尿酸升高；凝血功能异常 ， 这些和 AFLP 是相符的 ， 而且患者在关腹之后病情迅速恶化进一步支持了这个诊断 。
患者出现口鼻出血、腹腔内出血、阴道出血 ， 为不凝血 ， 提示已经出现 DIC 。
这时 ， 为进一步减少产后出血 ， 再次开腹行子宫全切术 ， 盆腔留置引流管 。同时积极并及时给予输血 ， 补充凝血因子 ， 保肝治疗 ， 多学科协助防治并发症 ， 动态观察各种化验指标 。
幸运的是 ， 经过 1 周积极有效的治疗 ， 患者转危为安 。各项异常化验指标逐渐恢复正常 。病情转归再一次支持了 AFLP 的诊断 。
总结：AFLP 是妊娠期最常见的导致急性肝功能衰竭的疾病 。以明显的消化道症状、肝功能异常和凝血功能障碍为主要特征 ， 起病急 ， 进展快 ， 严重危及母儿健康 。大约 50% 的患者有子痫前期 ， 20% 的患者合并 HELLP 综合征 。
所以 ， 产检过程中 ， 单纯尿蛋白阳性可能是一些严重疾病的预警信号 ， 严密监测 ， 和患者沟通注意事项 ， 及时完善相关必要检查是关键 。
对于 AFLP ， 诊断的时机与病情的严重程度即预后密切相关 。尽快终止妊娠是改善母儿预后的重要保证 ， 强有力的后续支持治疗是提高产妇存活率的关键 。
参考文献：
[1] 曹泽毅. 中华妇产科学 [M]. 北京. 人民卫生出版社 ， 2016：510
[2] 谢幸, 孔北华, 段涛. 妇产科学 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2018:94
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