内镜|壶腹部肿瘤的内镜下管理( 二 )
ESGE建议，当最初组织病理学阴性而怀疑有梗阻性壶腹部肿瘤时，进一步的检查首先包括超声内镜引导下细针穿刺抽吸/活检（EUS-FNA/B），然后是局限性括约肌切开术和重复活检 。
（强烈推荐，低质量证据）
内镜下活检和常规苏木精和伊红染色切片组织学检查是诊断壶腹部肿瘤的必须项目 。然而，研究报道术前活检的诊断准确率约38.3%~85%，尚不足以确定合适的治疗方法 。组织学低估率可达30% 。导致潜在不充分和有风险治疗的诊断高估率已被前瞻性评估为15% 。乳头切除术后组织学分析发现正常肠黏膜或炎性组织的比例分别为8%和13.8% 。
确诊方法的选择取决于临床（疼痛、黄疸）、生物学（胆汁淤积、胰腺炎）或内镜下可疑特征 。包括密切随访、进一步取样、括约肌切开术和进一步活检、EUS引导下获取组织或乳头切除术获取完整病理标本 。
当EUS怀疑有浸润性腺癌时，EUS-FNA可能是另一种选择 。该方法安全、准确，灵敏度为82.4%，特异性为100%，准确度为88.8% 。如果考虑的话，应该在括约肌切开术前进行 。
最后，如果良性肿瘤性病变的诊断经组织学证实，而可疑的恶性肿瘤不能通过活检和/或EUS-FNA确诊，如果切除是可行和安全的话，内镜下乳头切除术是一个合适的诊断-治疗步骤 。
壶腹部肿瘤的诊断和治疗流程详见下图 。
文章图片
ESGE建议，目前，免疫组化（IHC）、K-ras和p53检测、聚合酶链反应（PCR）和微卫星不稳定性检测不应常规用于壶腹部肿瘤的活检，以获知预后和/或潜在的治疗反应 。
（弱推荐，低质量证据）
ESGE推荐超声内镜（EUS）和腹部磁共振胰胆管造影（MRCP）用于壶腹部肿瘤的分期 。
（强烈推荐，低质量证据）
ESGE建议，管内超声（IDUS）可选择性用于壶腹部肿瘤患者；然而，常规使用必须与培训、费用和胰腺炎风险相平衡 。
（弱推荐，低质量证据）
02
壶腹部肿瘤的治疗
2.1 内镜和外科手术方法
ESGE推荐对无胆胰管内浸润的壶腹部腺瘤患者行内镜下乳头切除术，因为其疗效良好（技术和临床成功率、并发症率和复发率） 。
（强烈推荐，中等质量证据）
ESGE推荐对直径达20~30mm的壶腹部腺瘤进行整块切除，以达到R0切除，从而优化完全切除率，提供最佳的病理组织，并降低内镜下乳头切除术后的复发率 。
（强烈推荐，低质量证据）
ESGE建议，当内镜下切除术因技术原因（如憩室，大小＞4cm）和胆胰管内受累（＞20mm）不可行时，应考虑外科手术治疗壶腹部腺瘤 。此后的监测仍然是必须的 。
（弱推荐，低质量证据）
据报道，内镜下乳头切除术总的不良事件发生率为24.9% 。术后最常见的不良反应是术后胰腺炎（11.9%），其次是出血（10.6%） 。穿孔和胆管炎分别占3.1%和2.7% 。远期不良反应乳头狭窄的发生率为2.4% 。死亡率为0.3% 。内镜下完全切除率为94.2%，治愈性切除率为87.1% 。整块切除率为82.4%，这是影响治愈性切除的唯一因素 。
目前还没有设计良好的前瞻性研究比较内镜下乳头切除术和外科手术（经十二指肠壶腹切除术或胰十二指肠切除术）治疗壶腹部肿瘤 。随着内镜下乳头切除术操作越来越多，外科手术似乎使用较少 。以下情况倾向于首选外科手术：胆胰管内受累；由于技术原因（如憩室，大小＞4cm）无法进行内镜下切除；内镜下切除不完全伴切缘阳性；以及内镜下不能治疗的局部复发者 。
ESGE推荐内镜下切除术治疗累及乳头的侧向发育型肿瘤（LST-p），但应考虑到术中和延迟出血的更高风险 。
推荐阅读
- 剧痛|腹部突然剧痛，该不是胃穿孔了吧？看看专家怎么一下看出来的
- 腹部|要注意了！腹部不同部位疼痛，代表不同疾病，“对号入座”才知道
- 腹部|体内有癌，腹部“发声”？忠告：腹部若有4种异常，不能拖！
- 溃疡性结肠炎|溃疡性结肠炎左、右半结肠组织学和内镜下愈合差异
- 肿瘤|100斤女子腹部隆起以为发胖，竟是8斤肿瘤挤满腹腔！
- 肚子|多做腹部运动能减小肚子？别痴心妄想了，消灭小肚腩，只有这1个办法
- 肚子|5个原因，导致腹部脂肪堆积？6个动作帮你甩掉肚腩赘肉
- 小肚子|想减小肚子就多做腹部运动？别幻想了，消灭肥肉，就1个办法
- 癌症|腹部出现这3种情况，癌症或已露出“马脚”，及时检查，不能拖
- 胃病|体内有癌，腹部告知，这个症状，可惜很多人却误以为是胃病