2020-03-16|2020-03-16 摘抄
_原题是：“群体免疫”之前世今生
来源：三联生活周刊
【2020-03-16|2020-03-16 摘抄】文 | 袁越
自然状态下的传染病
一个人得了某种急性传染病，多数情况下只有两种结局：死亡或者免疫。前者很好理解，后者指的是被感染者的免疫系统“认识”了这个病原体，下次再遇到它的话就不会中招了。
只有在少数情况下，急性传染病才会转变成慢性传染病，比如HIV病毒反转录成DNA之后整合进了宿主的基因组之中，或者乙肝病毒进入肝细胞后转变成“共价闭合环状DNA”（cccDNA），躲进了宿主的细胞核之中。这两种情况都比较罕见，本文不再讨论。
死亡和免疫这两种结局都不是感染之后立刻就发生的，而是需要一段时间。在此期间这个被感染的人就变成了传染源，负责帮助病原体找到下一个宿主。一个感染者传染其他人的能力可以用“基本传染数”（R0）来衡量，如果R0值大于1的话，只要假以时日，这个病一定会传遍整个群体。
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image 想象一个封闭的小规模人类社群，当某个病原体传遍所有人之后，它就只剩下一条路可走了，那就是灭绝。事实上，这就是原始社会阶段绝大多数人类病原体的终极命运，很可怜的。
当人口数量急剧膨胀，地球上终于出现了城市之后，情况发生了变化。因为人口数量大，城市里每时每刻都有婴儿出生，这就相当于为病原体提供了源源不断的新宿主，病原体们终于看到了永生的希望。
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image 在这种情况下，每一种病原体的结局取决于它本身的R0值，以及这个封闭社区的人口数量。根据计算，即使对于R0值高达12-18的麻疹来说，如果某个封闭社区的人口总数小于50万的话，它也是不能永久存活下去的。
可惜的是，随着城市规模的扩张，以及人类迁徙路线的不断扩展，绝大多数人类传染病都能很容易地找到新宿主，从而持续地在人类群体当中传播，这就是现代医学诞生之前人类的生存状况。
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image 那时的人类还不是微生物的主人，双方维持着一种相互斗争&互相利用的平等关系。一方面，病原体在不断感染人类之后变得越来越温和。另一方面，人体免疫系统则在各种病原体的选择压力之下变得越来越强，感染之后小病一场随即获得终身免疫的概率持续增加，这就是为什么人类这个物种能够活到今天的原因。
不过，这一自然过程必然伴随着老弱病残的死亡和淘汰。对于任何一种野生动物群体来说，这都不是事儿。问题在于，人类逐渐进化出了高级智慧，有了专属于人类的情感模式和道德准则，尤其是人道主义精神的出现，彻底改变了人类看待自然选择的态度。
疫苗的出现，就是这一态度转变的直接结果。
疫苗与群体免疫
18世纪时，英国出了个名叫爱德华·詹纳（Edward Jenner）的医生，发明了牛痘疫苗，彻底改变了人和病毒之间的关系。
疫苗本质上就是一种灭活（或者减活）的病毒，通过人为的方式让其迅速在人群当中扩散，使得这个群体内的大多数人都迅速获得了免疫力，从而摆脱了该病毒对于人类的“自然”选择作用。
那么，对于一个封闭社区来说，到底需要让多少人获得免疫力才能阻止该病毒的继续扩散呢？这就需要数学家来帮忙了。数学家们很快推导出了一个算法，只要知道了某种人类病毒的R0值，就可以计算出让它停止传播所需的最低免疫率。
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image 通常情况下，一个病毒的R0值越高，所需的最低免疫率就越高。比如上文提到的麻疹，最低免疫率大约为95%，即只有当95%的人都已接种了疫苗之后，这个病才能被防住。
上面这个计算绝不仅仅是个数学游戏，它是有实际用途的。要知道，疫苗不是对每个人都有用的。对于那些刚出生的婴儿、免疫力低下的老弱病残，以及因为其他原因导致其无法获得抗体的人群（比如对疫苗过敏）来说，疫苗是起不到保护作用的。
既然如此，我们将如何保护这些人呢？答案就是“群体免疫”（Community Immunity）。这个概念本质上就是上文提到的那个“最低免疫率”，它原本只是一个流行病学研究领域的学术概念，但当疫苗被广泛应用于抗击大规模传染病之后，这个概念获得了新生。
群体免疫有个更流行的英文名称，按字面翻译的话叫做“牛群免疫”（Herd Immunity）。最先发明这个词的人显然把人类和牲畜混为一谈了，两者对于流行病学研究来说也确实无甚分别。但是，这个概念后来的走红恰恰证明人类和牛群是不一样的，因为牛群不需要担心老弱病残，人类则正好相反。人道主义决定了我们不会主动放弃保护任何人，哪怕他是个没什么“遗传价值”的老弱病残。群体免疫就是保护这些人的唯一手段，它要求我们每个人都做出一点点牺牲，以换取老弱病残们的安全。
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image 就像前文所说的，疫苗是一种灭活（或者减活）的病毒，本质上是存在一定风险的。我们之所以称疫苗是个好东西，只是因为疫苗的好处远大于风险，并不是因为疫苗只有好处没有坏处。比如，2000年以后全世界一共使用了超过100亿剂量的减活小儿麻痹症疫苗，算起来相当于防止了600万小儿麻痹症病例，虽然在此过程中造成了580名儿童得病，但整体算下来还是划算的，这才是建立在科学基础上的真正的人道主义。
小儿麻痹症疫苗的广泛使用，让少数因故打不了疫苗的人获得了保护，这就是群体免疫的价值所在。不过，因为疫苗毕竟有那么一点点危险，有些“聪明”的家长便想出了各种理由拒绝给自己的孩子打疫苗。这么做对他的孩子来说问题不大，但如果这样的家长越来越多的话，群体免疫就无法维持下去了，这就是为什么公共卫生领域的群体免疫计划是必须强制执行的，这是典型的国家行为。与此同时，国家必须为疫苗的质量担保，出了事必须全额赔偿，这是国家必须承担的责任。
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image 总之，群体免疫的核心思想就是保护老弱病残。作为一名身体健康的成年人，你必须意识到你自己不但有可能成为一名传染病的受害者，更有可能成为一名传染病的传播者，后者才是你所能扮演的最危险的角色。
群体免疫与新冠病毒
那么，群体免疫能否帮助我们对抗新冠疫情呢？答案取决于你所获得的信息到底是什么。新冠病毒是一种全新的病原体，我们对这种病毒的了解每时每刻都在更新，相应的防疫政策也会随之改变。这是很常见的情况，没必要大惊小怪，更不必诉诸阴谋论。
比如，英国政府的防疫策略在首相约翰逊发表了那次关于“群体免疫”的讲话一天之后就又发生了改变，宣布将从下周开始禁止大规模集会，这大概是因为很多英国民间组织已经在自发地这么做了。
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image 周四采访人员会上站在鲍里斯身边的有两人，分别是英国政府首席科学顾问帕特里克·瓦兰斯爵士（Sir Patrick Vallance），以及英国政府首席医学顾问克里斯·威提（Chris Whitty）博士。此举的意思大概是说，英国政府的防疫政策绝不是鲍里斯一个人拍脑门想出来的，而是基于现有的病毒学知识而做出的科学调整。
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image 那么，英国科学家们有哪些和别人不一样的发现呢？
第一，根据英国科学家的估算，英国已经有5000-10000名感染者了。这个数字之所以远低于已公布的确诊病例数，只是因为检测技术跟不上而已。
第二，英国科学家相信这个病的主要受害者是老年人，以及患有其他严重慢性疾病的中老年患者。对于广大身体健康的中青年人来说，这个病的致死率不到1%，处于可以接受的范围之内。
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image 第三，英国科学家相信这个病毒的传播力远大于非典，大多数传染者都是没有症状或者症状轻微的前期感染者，这就给防控带来了巨大的困难。
这3项新发现和大部分中国人对于新冠疫情的判断似乎存在较大差距，尤其是第一条，和国内不断下降的新增确诊病例存在巨大的反差。不过，考虑到国外有如此之多的名人和政治家中招，英国科学家的这个悲观预测似乎是有些道理的。
正因为如此，英国科学家们给出了和我们完全相反的防控建议。比如，他们认为既然已经防不住了，那就不如干脆改变策略，不再把工作重点放在防止疫情扩散上，而是转入下一阶段，即主要以减少损失为主，耐心等待以下两件事的发生：第一，期待专门针对新冠的特效药或者疫苗能够尽快研制出来；第二，期待有越来越多的身体健康的中青年人能够通过感染新冠病毒而产生免疫力，从而建立起一道群体免疫屏障，保护那些最危险的老弱病残。
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image 有意思的是，包括德国在内的不少西欧和北欧国家也采取了和英国类似的策略，原因应该也是相似的。比如德国总理默克尔几天前就曾经警告说，根据专家的估计，未来有可能会有60-70%的德国人感染新冠，这个说法和英国科学家的预测不谋而合。
此前有不少中文媒体把英国和新加坡等国的防疫政策称为“佛系”，这个说法有点过于轻佻了。它掩盖了一个关键的事实，那就是各国的国情都不相同，各国科学家所掌握的科学知识也有细微的差别，采取不同的应对策略是非常正常的事情。
英国的做法还有一点值得讨论，那就是英国政治家更相信“助推”（Nudge）而不是“强迫”（Force），认为前者才是推广任何一项政策的最佳方式。这个思想来自于美国经济学家理查德·泰勒（Richard Thaler）和美国政治学家卡斯·桑斯坦（Cass Sunstein）于2009年出版的一本同名畅销书，两人在书中列举了大量真实案例，试图证明只有通过设计精巧的诱导和貌似积极正面的鼓励，才能让老百姓发自内心地做出行为改变。
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image 就拿这次新冠来说，英国科学家相信这个病毒不会像非典那样从地球上彻底消失，而是会像流感那样持续地卷土重来。如果真是这样的话，那么强迫老百姓长时间在家隔离是不现实的，早晚有一天会引起强烈的反弹，最终导致局面失控。既然如此，那还不如不做限制，改用其他较为温和的方式劝说老百姓主动做出合理的防疫行为，以此来延缓病毒扩散的速度。
写到这里必须指出，英国政府的做法遭到了很多专家的反对，其中包括不少英国本土的学者。比如前英国伯明翰大学经济学家托尼·耶茨（Tony Yates）就在《卫报》上撰文指出，助推理论是基于过去的经验而得出来的，也许已经无法适应当前的情况了。比如，英国政府的做法和很多其他国家都不一样，也和世界卫生组织的建议相反，很有可能会带来反效果。
结语
英国政府的防疫政策真的会有效吗？谁也说不好，因为目前没人知道新冠病毒到底会不会发生基因突变，中青年人的病死率是否能一直保持在很低的水平，以及英国的医疗系统是否有能力应对可能到来的急诊高峰。
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