保险|4500万失能老人，上亿家庭的照护需求，何以为继？保险|银发经济|医疗

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钛媒体注：本文来源于微信公众号八点健闻（ID：HealthInsight），作者 | 韦晓宁、陈鑫，钛媒体经授权发布。

51岁的护理员裴丽华在下午1点前准时敲开了位于一楼金阿姨家的大门。一边用苏州话和金阿姨熟络交谈着今日周老伯的状况，一边麻利地放下包、打开手机APP操作长护服务报时签到、到卫生间准备脸盆和热水，准备开始今日的照护工作。
卧室里，着一件灰色恤衫、平躺在床上的便是周老伯。他今年84岁，略宽的双鬓花白，一双眼睛还锐利有神，稍稍侧过头去和裴丽华示意。20年前突发脑梗做了手术，去年7月脑梗复发，如今除了不能说话、自己无法做大幅动作，他面色红润，看上去和普通的80岁老年人无异。
【保险|4500万失能老人，上亿家庭的照护需求，何以为继？】“周伯！今天怎么样啊？”裴丽华面带笑意，大声向床上的周伯打招呼。接下来的两个小时，她将独自把老人移动到轮椅上，细致为他擦身、按摩，每周洗两次澡、剪一次指甲。金阿姨在旁，不时搭把手，和裴丽华唠完家常，也便自己回屋读书看报、炒炒股票。
虽然到金阿姨家服务才两个月，但隔天来一次，有三年长护经验的裴丽华早已熟悉照顾周伯的细枝末节：他有点害怕从床上到轮椅的过程，所以动作一定要稳定、小心；不爱喝白水，爱喝带甜味的饮料，下午茶常吃剁碎的果味蒟蒻；擦脸、擦脖颈时知道配合着侧过头去，有时脸上还带着笑意，要多和他说话、聊天，他爱听。
金阿姨也早已习惯家中有这个身着玫红色工服的熟人到来。她也快80了，20年前照顾丈夫还绰绰有余，如今扶老人上轮椅“他抖，我也抖” 。周伯脑梗复发后，在儿子、邻居的帮助下，她勉强照顾了老伯近一年，自己身心俱疲，还眼看着老伯状态越来越差。
长护险申请下来后，她长长松了一口气。如今，她每个月仅需花费75元，政府出额外的1000多元，便可为丈夫购得隔天一次、规范、细致的专业照护。“有了小裴，我们家一个难关又渡过了。”“我常和老周说，现在有人能帮着我好好照顾你了，你好好的，能陪我两三年，就再陪我两三年吧。”
根据经验，部分患有多重基础病的老年人一旦达到失能状态后（指失去正常的活动能力），即使悉心照料，也会在5-8年内去世。因此，长护险又被称为“护送老人最后一程”的保险，它带给失能者专业的照护与继续生活的尊严，也给带给失能者家属喘息的机会与最后的宽慰。
国家卫健委老龄健康司数据显示，2021年我国失能失智人数约为4500万。而根据国家医保局数据，自2016年首次展开试点以来，截至2022年3月底，长护险试点覆盖49个城市，累计172万人享受待遇。
2.64亿60岁以上老人，4500万失能人口，这两个庞大的数字提示着当下中国人最迫切需要的一种保险——长期护理险。
有学者做过测算，中国长期护理费用2030年将突破一万亿，如果没有长期护理险分担风险，这一大笔费用将压垮无数个家庭。
但眼下，只有不到4%的失能老人享受到它。而我国的长护险试点扩围，仍面临筹资、人力、经办等方面的系统压力。
这也是一项生不逢时的保险。
闻长护险试点而动的银发经济人生的“最后一程”并不好走。截至2021年8月底，江苏苏州大市范围累计符合享受长护险待遇7.5万人次，累计支付长护险待遇8.25亿元；100公里外的“长寿之乡”南通则累计7.3万人享受待遇，基金累计支出12.59亿元。
国际自然医学会会长森下敬一曾在2013年走访南通，发现南通766万人里，100周岁以上的老人有1031人，80－89岁有31万人，90－99岁有4万人，“百岁寿星后备军力量充足，具有普遍的长寿持续性” 。
长寿是福气。但同时，离“活得久”这个目标越来越近的时候，病痛、失能、失智等各种问题也随之而来，日常生活几乎离不开他人的帮助。
老龄化，让需要照护的人群数量正以前所未有的速度增加。六七十岁的低龄老人，照顾八九十岁的高龄老人，将成为老龄社会最典型的场景。
常蓓蓓是南通人，前年，她90多岁的爷爷骨折，家中排行老二的60多岁的父亲，要负责把爷爷从家里带到医院、再带回家中，“这一件事情就把他‘弄倒’了，他要把爷爷从轮椅移到汽车上，到了医院，再从汽车移到轮椅上，然后在医院里推着轮椅找各个科室排队。”
“一次两次可能还能应付过去。等到有一天，爷爷要24小时躺在床上，吃饭、大小便、翻身，没有一样动作是能够自己完成的时候，去护理院，可能是对老人家最好的做法。”常蓓蓓说。
尽管居家是中国主流的养老理念，也是失能者主要的生活场所，但上门服务，在一些情况下确实无法满足需求。而养老机构的出现，极大地缓解了照护者的压力。
自2020年将时年96岁的老母亲送进南通银城康养护理院，吴叔觉得放心多了。
他今年61岁，仍在工作。母亲在93岁时中风，为了照顾老母亲，他曾花尽了心思：将她送进职工医院，请保姆24小时看护，住所从二楼洋房换成电梯房……都无法很好地同时满足母亲膳食营养、日常照护、医疗等方面的需求。
2019年，当听说银城康养护理院要开在南通CBD、自己工作的地点附近，吴叔很高兴。2020年疫情有所缓和后，他马上把母亲接到了护理院，护理院配有花园、药房、康复大厅等，有专业的医疗和照护队伍，“房颤、带状疱疹、高血压这些情况，都不用太担心了” 。
并且，有了长护险政策，被评估为半失能状态的老母亲可享受40元/天的补助，省下了在护理院中近1/4的费用。
实际上，国家层面很早就认识到传统家庭养老功能日益弱化，视之为一项日趋尖锐的养老服务难题。此后数年，上到全国养老服务体系规划，下到各地出台的养老服务条例，机构作为兜底性的保障方式，从未缺席，但始终是“政策不落地、企业不愿进” 。
多年来，政府一直试图解决支付壁垒，尝试了各种手段，一会儿补供方、补需方，一会儿补床位、补人头，最后确定了长护险这样一种两头补的方案，作为最重要的支付渠道，让曾经观望、不敢向前一步的企业，如今闻风而动、纷纷押注银发经济。
尽管为失能人员提供长护服务的同时，南通银城康养护理院也发展出了许多非失能的、自费的客户，但这个护理院确实是长护险政策催生的产物：银城康养总部在南京，当南通成为全国第一批长护险试点城市之一，2019年，来到南通考察一年后，银城康养决定在这里设立南京之外的第一家分院，并在试运营几个月后成为长护险定点机构。
效果比预想中更好。有长护险政策加持，银城康养护理院的280张床位很快住满了200多张，同时为当地提供了100多个医护、护理员等工作岗位。目前，享受长护险待遇的客户在南通银城康养护理院占比超过50% 。而位于主场的南京银城康养本以开设养老院为主，南京成为长护险试点后，银城康养开设的护理院增至20多家。
“有了长护险，我们国企、本地企业、连锁化机构，都愿意来投资这个产业，愿意到南通来布局。”常蓓蓓表示，长护险政策助力打破了“居家养老”的传统观念，培育了市场；且友商多了、规范有了，能共同促进行业的标准化建设与机构的高质量发展。
事实上，南通早在2015年就开始探索长护险，成为在2016年展开全国试点之前，少数几个率先实践长护险的城市。
对于实践7年来的成果，南通市医疗保障基金管理中心副主任潘涛提供了一组数据：南通市照护定点服务机构从2016年的2家发展到目前的351家，投资总额超25亿元，吸收就业人员超10000人，制度实施以来累计7.3万人享受待遇。
“很多90多岁的老人就像运转了很多年后的机器，部分功能已经缺失，那我们就负责再给它’滴点油’，让它能更好地再多运转一会儿。”常蓓蓓说，“而长护险就是让失能的老人们获得这点‘油’的门槛低一点，再低一点。”
在全国49个长护险试点城市，因政策而起的机构还有很多。
成都三益康养成立于2018年，成立之初员工仅45人，业务收入月均7万余元。2020年成为长护险居家上门服务试点机构后，两年内，公司已在成都市五个区（市）县成立了分公司，员工已增加至141人，服务量也增至月均3000余人，业务收入月均近70万元，增长10倍。
广州远海健康经理贺明介绍，成为长护险定点机构后，如今，远海健康两家有百张床位的颐养中心入住率分别达到80%、100%，通过长护险，每月长者能减免护理费用2300到2800元不等。
“长者会优先选择有长护险的养老机构入住。如果没有长护险，对负责上门服务的护理站来说更是无米之炊。”贺明说。
上亿老人的居家养老需求单靠长护险支撑？“一人失能，全家失衡。”这是苏州居家乐总督导路忠从事养老行业近20年后体察的感悟。
作为一家居家养老服务公司，2007年成立的居家乐服务着苏州十多万户老年家庭。而在2017年长护险政策在苏州落地前，居家乐的服务限于高龄居家老人家庭的生活照料、社区日间照料等。
面对家中已难以正常活动的失能老人，与老人熟悉的员工们也只能尽量帮忙做做家庭清洁、购物买药之类的活，无法进行他们最需要的近身照护。居家上门的服务一度进入瓶颈期。
对于照护失能老人这块“硬骨头”，他们一度没有能力、也没有动力去“啃”：近身照护有一定技术性和风险，专业要求高；行业规范严，项目开发难度大；民政养老服务清单并不覆盖，也进不了医保，缺乏市场培育，百姓接受程度低。
对于任何一种养老模式来说，成熟稳定的支付方是前提，甚至是企业成长的催化剂。如早期布局上海静安的福寿康，就是步步紧跟上海长护险政策发展，成为国内最大的居家照护公司，营业额逾6亿元，实现盈利4年，净利润7% 。
10年前刚刚成立福寿康时，创始人张军在营业范围里甚至无法注册为养老护理，只好挂着家庭服务的牌子“打擦边球”，医疗人员只能挂靠在其他医疗机构。创业起步时，福寿康瞄准了术后老人的照护和康复需求，尤其在远离医疗资源的郊区，绝对的刚需会让家庭愿意为之自掏腰包。
在上海“高龄老人医疗护理保障计划”和“长护险试点”两次政策红利下，解决了张军一直头疼的两道难题——医疗资质和医保支付，稳定的客源随之带来稳定的需求。福寿康从静安复制到全市及江浙，失能半失能家庭获得支付能力提升是业务加速的核心驱动力。反过来，长护险规范了养老护理团队的专业性，催化了居家养老行业的发展。
2016年6月，当有关部门发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，宣布在上海、苏州、南通等15个城市进行试点时，路忠知道，机会来了。他的电脑里很快多了两个文件夹，一个是“居家护理”，另一个是“长护险”，此外还组织了大量照护专业培训，迅速嵌入了苏州长护险发展中。
在发展长护险的前提下，长护服务有流程、有规范、有监督，财政和医保同付，企业有保障、百姓能放心。在政策助力下，四年来，居家乐培养出1000多名持证照护员，累计为1万多名失能参保对象提供服务，长护服务从零一跃成为核心业务，并在政府买单方之外撬动了自费市场。
试点5年，苏州长护险已走过了两个阶段。第一阶段在2017年—2019年，居家护理服务项目20项，重度失能人员保障额度30元/天、每月上门服务12次；中度失能人员25元/天，每月上门服务10次。2020年4月以后，苏州长护险进入了试点期的第二阶段，居家护理上门服务时长由每月20—24小时提高至26—30小时，重度失能人员每月服务15次，中度失能人员每月服务13次，并新增了居家失能医疗护理试行项目。
试点后，苏州住院护理机构已从25家增至近150家，居家护理机构也从零扩增至100多家，居家护理服务站点达400多个，覆盖全市5.4万名参保的失能者。
“从流程设计、经办到人员培训考核，苏州长护险方方面面都考虑到了，接下来要做的就是提升。”路忠说。未来，他希望长护服务能和医疗领域的医保目录内药品、自费药一样，也有保险项目、自费项目可供灵活选择搭配，进一步促进长护市场发展。
一条典型的中国式居家养老公司的发展路径往往是这样：50%以上的业务量来自G端的政府购买长护险或者居家养老服务，余下来自B端的医院和C端的老人上门服务。
由此可见，G端的政府购买长护险和C端的老人上门服务，两者服务内容上重叠，但仅仅因为支付方的问题，最终形成了养老市场的不同格局。
因此，长护险落地的城市必然是最优选择。除此之外，居家照护企业倾向于从省会城市切入，用同样的路径复制渗透市场——到医院里面去，找到最精准的客户，挖掘最刚的性需求，找到愿意为之自费的人。
生不逢时的社保第六险对于一项要覆盖全民的社会保险而言，最紧迫的问题是，钱从哪里来？
2016年6月，原人社部出台了第一份有关长期护理险的重磅文件《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》。文件的重要性在于，一个是明确了15个试点城市，一个是给出了试点探索的时间，一个是参与人群首先从职工医保参保人群铺开。
也就是说，这些试点城市要在1-2年的时间形成各自的探索经验，为在全国推开长期护理险提供可复制的模式。
6年过去，长护险试点已覆盖全国49个城市、1.45亿人。累计待遇享受人数约172万人，人均报销水平约每年1.6万元，基金支付占到个人基本护理费用负担的70%左右，不少试点城市已经在覆盖职工医保参保人的基础上，推广至城乡居民医保参保人。
作为一项社会保险，长护险制度一旦建立，将是一件开弓没有回头箭的事。而这种在医保基金夹缝中生长的筹资模式显然极具挑战。
2020年9月，当国家医保局和财政部宣布增加14个长护险试点城市，并明确它的独立险种地位后，立马冲上热搜，被舆论冠以“社保第六险”的称谓。
“长护险已经明确要作为一个独立筹资的险种，但在各地试点中，从医保基金划转的比例仍然较高，待遇水平也没有统一的制度。”中国社科院世界社保研究中心执行研究员张盈华说。
张盈华认为，要做到独立筹资，长护险基金就不应再从医保基金划转，而是职工单位缴一部分、财政为居民缴一部分、个人承担一部分。也就是医保基金在筹资端调剂出一定的比例，向长护险筹集资金。
张盈华表示，然而目前，各方缴纳的比例、职工和居民的待遇水平尚未达成共识、形成统一的制度框架，因此，医保部门对于试点扩围的态度也相当审慎。
“地方对于展开长护险试点的态度还是很积极的，职工端的筹资不存在困难，许多地方一年人均几十、一百多块钱，但释放出来的社会效益很大。”张盈华说，“而居民端的筹资问题较为明显，这也是制度推进时会遇到的一个很大的问题。接下来财政要考虑如何介入进去，而后将居民也纳入长护险的保障范畴。”
长护险一定程度上解决了买单的难题，但真正吸引老人购买养老服务的是服务质量，即养老护理员的素质水平。如果养老护理员不够，不仅机构服务质量堪忧，不断上涨的人员成本，也让从业者面对分散的居家市场望而却步。
这些机构面临着共同的招人难题：护理员年纪偏大、学历偏低、社会地位低。而在服务老年人居多、技术门槛更高的失能者护理行业，人力资源的短缺更是有过之而无不及。“宁愿去做超市收银员、做清洁工，每个月赚2000多块，不愿意来护理行业‘做伺候人的工作’，尽管可以赚5000多块。”居家乐胥江服务站站长刘文艳说。
也因为人力资源紧缺，护理员们文化水平不高、多从家政阿姨中挑选而来，居家乐这样的机构往往需要在人员培训上下大工夫、花大成本。如今，居家乐的长护持证护理员能够胜任长护险的全部22项生活护理服务项目，但能够拿到医疗护理员证、进行医疗护理项目的护理员凤毛麟角。
“居家乐1000多位一线长护险护理员中，有医疗护理员证的仅34位个，占比只有3.4% 。”路忠介绍，虽然有医疗护理需求的服务对象不多，但当这种需求发生时，他们就需要预约医疗护理员、选择其他自费服务，或是寻求社区医生的帮助。
也许有人要问，为什么养老机构不雇那些年轻力壮有专业技能的护工呢？
并不是养老机构不愿雇，而是雇不到人。护工短缺的背后，反映的是一系列长期广泛存在的问题：
“医疗护理员”“养老护理员”“长护险护理员”等职业尚未得到认证，从业者无法拿出全国通用的资格证书、无法以专业资格被正式认可。而这除了直接影响到养老行业的发展，也直接影响到医院中护士与护工的分工、护理质量与患者获益；
我国中高等职业教育系统孱弱，职业学校本来就少，有意愿且有能力开办养老服务专业的职业学校更少。培养层次低，中专为主，大专其次，本科、硕士非常罕见。所学知识与现实从业存在脱节情况；
对包括护工在内，轻视所有近身服务、体力劳动工作的根深蒂固的观念。尽管这些工作往往也具有非常强的专业性、技术性，并且在社会分工中不可或缺；
老年人支付意愿和能力有限、养老机构用人成本有限，护理员薪资低。
而以上几个问题，又彼此交织、互为因果，形成恶性循环。没有年轻人愿意来当护理员，不仅是养老行业发展的最大症结，在老龄化的显势下，更成为了一个社会问题。
而长护险正是试图从支付端，解决一部分老年人的支付能力问题。而其配套政策，又试图从社会地位、资格认证等方面，试图撬动养老、护理行业的发展，扭转这长期存在的恶性循环，实现养老行业的正向发展。
但这注定是一条艰难而漫长的道路。
在前期建设成本已经投入完成后，以护理员为主的人员成本就成为养老机构运营成本的最大挑战。没有养老护工的养老机构又如何提供服务呢？
如若不能尽快解决支付瓶颈，在老龄化与少子化并存的大背景下，一旦他们丧失了自理能力，收入又不足以用来购买市场化的养老服务，未来谁来照顾他们呢？