中国的医疗现状，还要从这场雨说起
一
这个星期天就是秋分，而在那之前，上海会一直阴雨绵绵。
夜幕降临，从中山公园来福士六楼的窗边往外望去，整个城市湿答答一片，连光线也变得柔和了许多，街上的人们像是行走在油画之中。
这样的夜晚，绝对适合窝在咖啡厅，和朋友聊聊天，或者独自看看书、听听音乐、看看电影。
这种慢节奏的感觉是很微妙的，时间一点一滴地流逝，像水珠慢慢划过一片倾斜的的芭蕉叶。
如果在这样的晚上出行，则有很不便之处。
例如，如果你选择步行，至少得自己备一把雨伞吧？
且不管这把伞的样式和配色，因为夜色掩盖，你的品味也是很难通过这把伞来展示的；而且，单单携带它就是个麻烦事。
与相约的人碰头之后，雨伞应该还是湿的，肯定不能马上放回包里面去，所以你便只能拿在手中。
如果见面的地方稍微高级些，可能会有人给你的雨伞套个塑料袋。
然后，伞的样式和配色再无相干了，你很有可能就是提着个塑料袋跟人见面了。
可能最后，雨伞和塑料袋都被你遗忘在了某个角落，而且直到事后才想起。
如果见面的地方离得有点远，你还要借助交通工具前往。
地铁肯定会成为第一个考虑的代步工具，当然，这跟它的造价是没有关系的。
地铁的优点有：便宜、时间好控制，而且受天气的影响小；但是缺点也是有的：往往不能直达目的地。
且不说你到站之后还要再走一段路，重复一次“雨伞的尴尬”，如果没有直达的线路，你还得换线，要知道，上海的个别站点，换线可是能夠减肥的。
再或者，相约的地点离地铁站还有一段路，至少得搭车才成。
雨天，车子不好招到啊！
而且，雨天开车，对驾驶的人本身就是一种考验。
夜晚的能见度低，魔都的前半夜，出行的人却不少，有经验的司机都不敢开太快；如果再加上下雨，会进行一步拖慢行驶的速度。
最先烦躁的应该是出租车司机了吧。
往日里，他们的表现堪称“生猛”。因为常年在各个交通线之间穿行，故而对于某个时间点哪里好走、哪里不好走，他们是极有经验的，像是熟知某片海域的水手们。
他们的状态好的时候，半个小时，从虹桥到浦东应该不是什么难事吧？
然而现在，他们却烦躁了。
要知道，他们对时间是极其敏感的，从出租车公司取车之后，他们需要在限定的时间内把份子钱（给出租车公司）、汽油费赚回来，剩下来的才是自己的，不得不像少年一样呼啦啦飞驰。
而现在，少年时光早已远去，想要飞驰，也是不能，能不烦躁吗？
不是每个人都像他们那么烦躁的。
当然，也不是每个人都有他们那样的开车技术的，新上路的菜鸟司机快要疯了。
对于新手司机，下雨天，踩油门的右脚会特别没有力气。他发现在高架上的时候，车窗两边不断有车子过去，那些车屁股后面的红灯，就像蒙娜丽莎的虎牙。
好不容易到了目的地，新手司机的考验才刚开始。
因为对车距的感觉不太好，感觉一不小心就会擦到友车、人、畜，所以不得不战战兢兢，而雨天车位特别紧张，留给他的空间不多，更是不得不步步为营，恨不得一厘米一厘米地倒进去。
老司机们看得特别上火，连拍喇叭，锻炼起潜伏在“蝴蝶袖”里的肱三头肌。
就算个别老司机心态比较好——“年轻人还刚起步，算了吧”，让喇叭优雅地保持沉默。
然而，这个优雅是有限度的，因为后面的喇叭一直在响，搞得好像是他的原因才堵在那里一样。
【中国的医疗现状，还要从这场雨说起】这不成，于是“大肚的司机”也要按两下才成，至少要向后面的友车们表明下处境和立场。
这一切，在新手司机听来，只是不同节奏的喇叭声而已，此起彼伏，像是龚琳娜的《忐忑》，还是单曲循环。
二
如果这时候我告诉你：比起晴朗的白天，雨天的夜晚出行，是更可能不顺心的。
你一定会赞同，然后再笑我无聊吧。
可是，我亲爱的朋友，世上有多少折磨人的事，要比这复杂呢？
比如说，你曾经很努力地争取，可能是一场篮球比赛的奖杯、一个出国深造的名额、一段感情。
结果却不尽如人意，别人捧走了奖杯，别人出国深造，然后，最终你还是走进了婚礼的殿堂，送上了自己的祝福和红包。
你会难过吗？
当然会。但是你要知道，不是每一份付出都会有收获的，只是，跟不努力比起来，更可能有收获罢了。
同样的道理，在晴朗的白天出行，虽然你还是可能会遇到糟心事，但是要比雨夜好很多。
笔者写过一段时间的肿瘤知识科普，经常会听到患者和家属咨询和质疑：
“吸烟会得肺癌吗？”
“如果吸烟会致癌，为什么有的人吸了一辈子烟，却没有得癌症？”
或者有人干脆直接开骂：
“得了癌症千万不要化疗，最后人财两空，医院都是谋财害命！”
……
如果是家里有人生病去世，所以心情非常糟糕，在网上发泄情绪，我是可以理解的。只是类似偏激和偏离事实的言论过多之后，相关网站又没有专业的审核流程，只会让真相离公众越来越远，更多患者走歪路、延误治疗。
其实。
这些问题的本质就跟晴天和雨夜的差别一样，虽然你都可能会出行不顺利，但是雨夜有更大的可能性罢了。
的确有人吸了一辈子烟没有得癌。
也的确有人接受化疗之后，病情没有改善，最后很快离开人世。
只是说，与不吸烟的人相比，吸烟者更可能得癌；与不治疗的人相比，治疗的人更可能活得久远些。
所以，人们对于不确定性的容忍度才是关键。而与这种容忍度直接相关的，是成本。
三
雨天出门再不顺心，无非丢了一把雨伞、被喇叭“夺命连环Call”，或是扣分，再倒楣，也只是让坐骑去4S店放个假期。大多数人睡一觉就也过去了，只有少数人会下车展示“刀法”。
反观医院里屡见不鲜的流血冲突，家属就无法这么释然了。
在我国内地，重大疾病的医疗费用，对于很多家庭来说，几乎到了“砸锅卖铁”的地步。
如前所述，世上的事情，不是你努力就一定有结果的。这一条也适用于医生和手术室。
如果一个医生，平均开刀100次 ，成功99次，算是个好医生吗？每1000次成功999次呢？或每10000次成功9999次呢？
然而，病患家庭对这些数据是麻木的。
在他们看来，手术结果就是两种，成功或失败，像天与地之差、黑白异色；看病的成本太高了，一旦患者出事，愤怒的家属是极有可能展示“刀法”的。
四
得不得病是个概率问题，治病结果好坏也跟概率有关。
去年，我床位上有位阑尾炎术后感染的患者。
有一天早上，我去给他换药，他一脸非常失落的表情，在我一顿安慰后，他忽然跟我说：“听说像我这种情况，是很少见的；我在想，为什么那么多人，偏偏就我遇上了，于是不得不想，我最近是不是做了什么不应该的……”
这位患者是某个公司的管理人员，估计平时可能跟人打交道比较多。
我说：“像您这种情况的确是比较少见。但是。你想想，如果我们开了一千台、一万台手术，却从没有一个人出现感染，是不是也不正常？总归会有一两个人就感染了……”
说完这些，我发现这位患者的神色一下子有了转变，眼睛仿佛都有了光芒，他若有所悟 ，赞同我说的话，并开始与我闲聊，问我是哪里人。
五
一种药或治疗手段，极少有100%的结果保障，个人经验没有办法充分评估。
首先，一种药，张三和李四吃了可能有效，王五吃了可能没效。
其次，张三和李四虽然都有效，但是张三活了五年，李四活了十年。
再者，虽然李四比张三多活了五年，但是李四出现了明显的副作用——耳朵聋了，所以生活质量明显下降。
如果你只知道张三、李四或王五的经历，能夠对这种药进行客观评价吗？
不能夠。
所以在新的药物在市场上开卖之前，我们才要进行临床试验；简而言之，就是招募一大群人来试用，确定其疗效和副作用（通常要设计多种方案进行比较）。
这样的好处是，可以排除个体因素的影响：
你李四比张三多活五年，谁知是不是因为体质，或是别的什么“灵丹妙药”；李四出现耳聋，谁知道是不是这些“灵丹妙药”吃出来的呢？或是因为吃了别的什么东西？
以抗肿瘤药物为例，FDA发布的说明书上会记录这些临床试验的数据和结果，包括：有多少人吃了药有效果（客观缓解率，ORR），吃了药的人活了多久（总体生存期，OS），吃药让肿瘤晚了多久才复发（疾病无进展生存期，PFS），有多少人出现了某种副作用、严重程度是怎样，等等。
这些临床试验，少则几百人，多则几千人，是药品研发过程中最耗钱的环节，是拉高药价的重要原因之一。（前段时间热播的《我不是药神》，讨论了相关话题。）
六
那么现在问题来了，这些临床试验的结果，就一定准吗？
这就跟晴天和雨夜出行的差别一样，天气的变化对人的心情、道路及停车位都有影响，所以雨夜出行更容易不顺心。
而除了这些，你的出行顺利与否，也跟其它各种因素相关。
如果你很有钱，有私人飞机的那种，我前面讨论的事情就不会发生在你身上。
或者你很没有钱，坐一次地铁会影响第二天伙食，那么，你也就不必担心“雨伞的尴尬”了。
又或者，你的朋友直接来你家找你。
临床试验最大的痛点在于：它永远无法完全模拟现实世界。
临床试验在招募患者的时候，会设置一系列限制，包括性别、年龄、诊断、治疗经历、影像学报告（如CT、MRI报告）、血液化验结果等等，希望通过这个方式排除干扰因素，让数据更有说服力。
可是它不能完全排除干扰因素，至少是下列这些因素：
一、患者。申请参加临床试验的患者，已经不能完全代表最普遍的患者了，因为至少，他们的求生欲更强些，会对治疗结果产生积极影响。
二、护理。参加临床试验的患者，会进行更规律而有效的随访。普通的患者，如果医生跟他约好了6周回来，有可能患者2、3个月后才来，中间感冒、发烧了，可能也没有好好看，或是用了一些性质不明的药物，而参加临床试验的患者，则基本会很规律，有什么不舒服也会被积极正规地处理。
三、认知限制。人的认知是极难突破时代和环境的限制的，在哥伦布之前虽然也有人提出“地圆说”，但只有当老哥进行了环球之旅后，“地球是圆的”才慢慢广泛传播；在澳大利亚科学家Barry Marshall和Robin Warren发表研究结果之前，没有人知道幽门螺旋杆菌与胃溃疡之间存在联系；同样的，我们的很多药物，其具体机制也不是完全清楚的，特别是精神科的药物，因为在脑研究领域，人类就像一只蚂蚁徘徊在IphoneXS上般迷茫。
而有时候，就算一种治疗方法的机制已经非常清楚，结果未必就尽如人意。
我们以PD-1/L1抗体为例，它是最近几年“大红大紫”的免疫治疗药物之一。
人体内的免疫细胞自带杀死癌细胞的能力，“狡猾”的癌细胞会在自己身上表达PD-L1，然后跟免疫细胞身上的PD-1结合，让免疫细胞不要杀伤自己，而PD-1/L1抗体打破这种联合，“叫醒”免疫细胞对付癌细胞。
这套理论非常成熟完备，华人科学家陈列平教授就是该研究的重要贡献者之一。可是在临床试验中，却发现客观反应率不太理想（有效的人数比例低，如纳武单抗治疗黑色素瘤，有效的人数占32%）。
于是全球科学家继续研究，发现除了PD-L1的表达情况，肿瘤组织的基因测序结果（TMB高或MSI-H/dMMR）甚至肠道内的菌群、糖皮质激素等等各种因素都会影响治疗效果，相关研究还在进行中，未来可能会有更多的影响因素被发现和阐明。
反过来看我们现有的药物，无论是已经在医院里的，还是在研究中的，是不是也存在类似的“灰色地带”？
这就是临床试验的认知限制。
还是那句话：得病和治病结果都跟概率相关，其中充斥着各种变量，每一个变量可能都不是决定因素，但累积起来，就是yes和no的区别。
结语
面对疾病，患者和家属能做什么？
医生又能做什么？
真的很复杂吗？
不正如一场约会，尽量选择在白天而不是雨夜出行一样简单吗？
尽人事，听天命，理性分析，勇敢面对而已。
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