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笔记～甲状腺结节射频消融的历史、现状及展望

【摘 要】

随着甲状腺结节发病率逐年上升，射频消融（RFA）治疗甲状腺结节逐渐成为目前该领域的热点，作为治疗肿瘤的新技术，近年来开始应用于临床。其优点主要表现在有效、微创、美容方面。
【笔记～甲状腺结节射频消融的历史、现状及展望】射频消融的原理及临床应用
近20年来RFA在肿瘤治疗方面积累了大量的经验。
其方法和原理
在超声、CT等引导下，将射频针准确穿刺到达瘤体。射频针发出480 kHz的射频波，组织内离子发生震荡摩擦产热，局部达到70℃~100 ℃高温，从而使肿瘤组织发生凝固坏死，经过一段时间坏死组织慢慢被机体吸收，而达到治疗效果。
肿瘤组织一般血供较丰富，其耐热能力比正常组织差，局部加温至41℃~42 ℃就可引起DNA损伤而使肿瘤细胞死亡。


1996年Rossi等首先将RFA成功用于临床肝癌的治疗，后逐渐成为肝癌常用的局部治疗手段之一。
随后RFA用于肺脏、胰腺、肾脏、前列腺及乳腺等器官的实体肿瘤治疗，均取得了良好效果。
在以上肿瘤治疗方面，无论是为达到根治或姑息的目的，射频消融都是较安全和有效的，而且伤害较小，甚至在某些方面可以部分替代手术治疗。


RFA在甲状腺结节中的应用


2001年RFA首次用于治疗颈部复发的分化型甲状腺癌（DTC），随后RFA用于晚期甲状腺髓样癌的姑息治疗、甲状腺良性结节及原发性甲状腺乳头状癌的治疗的报道相继出现。
近几年来，相关临床研究及报道层出不穷。
为规范RFA在甲状腺结节病变中的应用，韩国、意大利及中国相继出台专家共识及指南，作为临床治疗的依据。
其中，包括2012年韩国甲状腺放射学会《关于RFA治疗甲状腺良性结节和复发性甲状腺癌的专家共识和建议》（简称《2012韩国共识》） 、2015年意大利甲状腺结节RFA 治疗共识（简称《意大利共识》）、《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗浙江省专家共识（2015 版）》（简称《2015浙江共识》），其中《2012韩国共识》及《2015浙江共识》均于2018年结合最新的研究成果作出更新（简称《2017韩国指南》及《2018共识》）。


RFA治疗甲状腺良性结节


甲状腺结节中大部分为良性，45%的良性结节在随访过程中，随着时间的延长，临床症状和美观问题会加剧。
2006年，Kim等首次报道将RFA用于治疗35个甲状腺良性冷结节，在9.0~18.5个月随访时，病灶体积仅仅是原始大小的(11.8±10.9)%。而对于有自主功能性结节（AFTN)的患者，虽然ATA推荐进行放射性碘治疗或手术，但患者需要接受辐射或承受术后的并发症如甲状腺功能减退。
2008年，Baek等首次报道1例AFTN患者进行RFA，治疗1个月后症状和甲状腺激素水平均回复正常，并在19个月的随访中一直保持正常，结节的体积减小了97%。随后研究表明RFA能完全或部分减少自主功能性结节引起的症状，尤其是对小结节（＜12 mL）效果更好。通过对24个研究报告的2 421位病人的2 786个结节的RFA治疗结果进行荟萃分析发现虽然RFA的并发症种类繁多，主要并发症包括声音改变、结节破裂、永久性甲状腺功能减退、臂丛神经损伤，轻微的并发症包括疼痛、血肿、呕吐、皮肤灼伤和短暂性甲状腺炎，然而发生率较低，仅有2.38%的患者出现了并发症，且没有人出现危及生命的症状。
另一项对111例甲状腺良性结节患者为期4年的临床观察显示RFA治疗甲状腺良性结节的远期治疗效果确切。
因此RFA能明显减小甲状腺结节的体积，并在随访过程中部分结节完全消失，在明显改善症状的同时，解决了美观问题。
与手术相比，RFA具有操作便捷、可重复、住院时间短、无瘢痕等多项优势，且两者治疗良性结节效果相当，RFA住院时间更短、花费更少，并发症较少。


对于有结节相关临床症状或美容问题的患者，指南及专家共识均推荐进行RFA。
一项针对甲状腺良性结节RFA（35例）及随访（35例）的对比研究，随访6个月，结果发现随访组结节体积增大，有临床症状的患者增多，而RFA组结节明显减小，症状消失，无严重并发症。
《意大利共识》直接提出对于增长较快的甲状腺良性结节，更应该手术治疗。
另外，鉴于目前部分研究随访时间过短或病例数较少，对于远期并发症的评估不足，且部分研究设计存在缺陷，如无对照组等。
因此，RFA用于良性结节的治疗目前还缺乏强有力的循证医学证据。
总之，RFA治疗甲状腺良性结节的有效性和安全性得到研究证实及专家认可，但应用于临床时需要严格掌握适应证。


——


不同消融方式疗效比较


目前的微创治疗方法主要分两类：
一类是化学消融，主要是经皮注射无水乙醇注射（PEI）；
第二类是物理消融，主要包括激光消融（LA）、RFA和微波消融（MWA）。


PEI是利用无水乙醇使细胞脱水、蛋白质变性，从而导致微血管血栓形成和细胞凝固性坏死，但无水乙醇为液体，注入组织后弥散并不均匀，治疗范围不好控制，会造成结节不能彻底灭活，且有可能流到腺体周围发生组织粘连，损伤周围血管、神经等。
目前主要用于囊性和囊性为主的结节的治疗，且《意大利共识》明确提出PEI为囊性结节首选治疗。
而对于实性结节或以实性为主的结节的治疗，物理消融法更具优势。
LA、RFA、MWA均是热消融，原理类似，分别将近红外波段激光、射频波、微波能量在组织内转化成热能，使肿瘤组织发生坏死而达到治疗目的。
但RFA功率相对较小，能随时调节治疗能量，所以在对于体积较小(≤2 cm)结节安全性更高。
由于MWA功率大，MWA的中心温度明显高于RFA，常超过150 ℃，会使消融组织发生碳化而很难被机体吸收，这可能会对长期治疗效果有影响。


综上所述，RFA治疗在甲状腺良性结节方面已有较成熟的研究成果，可以发挥其优势，对病例进行细致分析，合理决策。

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