一个通过康复训练让椎间盘突出恢复的成功案例
摘要
背景和目的：功能恢复对伴有神经根病的腰椎间盘突出症的疗效尚不清楚。这份病例报告描述了如何使用肌肉功能恢复程序来恢复这样一个受伤的病人。案例描述：病人是一名26岁的女生，有12个月的背痛史和4个月的不间断左腿症状史。她有临床和影像学证据表明，L5-S1椎间盘挤压相关的左S1神经根病。干预措施：病人完成了一个由理疗师监督的为期9周的肌肉功能恢复项目，结果：经过9周的有监督的功能恢复治疗后，患者的症状和功能能力有了明显的改善，神经症状的缓解也得到了明显的改善。在功能恢复开始14个月后，一次后续的磁共振成像扫描显示L5-S1椎间盘突出和S1神经根受压的缓解。功能改善继续进行，并在干预开始后2年保持不变。讨论：一位接受肌肉功能恢复治疗的慢性神经根病患者取得了显著的改善。需要进行研究，以确定肌肉功能恢复方法治疗此类患者的有效性。
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据估计，每年发生的腰椎间盘突出症占人口的1%。当腰椎间盘突出症导致神经根病变的临床证据时，如果药物和物理治疗等保守治疗失败，通常建议摘除椎间盘。然而，对于腰椎间盘突出症合并相关神经根病的最有效的保守治疗，目前尚无共识。一项系统回顾显示，一些支持使用硬膜外类固醇用于神经根病，但没有足够的证据支持使用非甾体抗炎药物，牵引，或内类固醇。对神经根病使用卧床休息似乎是无效的。一项涉及250名急性神经根病患者的研究显示，卧床休息、物理治疗和继续日常活动的结果没有差别。目前支持神经根病患者基于运动康复的证据仅限于非随机结果研究。62例慢性(平均=4.6个月)神经根病患者进行了运动康复和硬膜外类固醇注射，结果平均随访31个月，成功率为90%，复工率为92%。随后对11例经保守管理的椎间盘突出患者进行了磁共振成像(MRI)研究，结果显示，82%的椎间盘突出在中位随访25个月时已经缩小，所有患者似乎都有减少的神经撞击。另一组22例腰椎间盘突出或隔离(中位持续时间=4.5周)患者接受保守治疗，包括积极锻炼、背靠背和硬膜外类固醇注射，平均随访6.9个月，临床成功率为77%。其他病例系列和队列研究显示，对于接受各种保守治疗的腰椎间盘突出症患者来说，类似的临床或放射治疗成功率在70%至90%之间。与这些研究中所描述的良好预后相比，其他坐骨神经痛和潜在腰椎间盘突出症患者的报告(在所有受试者中都没有放射学证实)描述了不太有利的结果。TUBACH等人随访了622例坐骨神经痛患者，其中55%的患者在2年的随访中发现了持续的腿部症状，53%的患者在4年的随访中发现了持续的腿部症状。Balague等人报告了类似的结果，只有29%的患者在12个月后从坐骨神经痛中完全康复。世卫组织报告说，82%的保守治疗患者5年后仍有坐骨神经痛。所引用的研究报告的回收率差异可能是由于结果计量和成功结果定义的差异所致。以及在研究中使用的治疗干预措施的差异。
另一项涉及507名坐骨神经痛患者的大型队列研究显示，56%的保守治疗患者在1年的随访中报告腿部疼痛减轻，60%的人报告5年后腿部疼痛减轻，64%的人报告10年后有所下降。这些结果表明，随着时间的推移，保守管理的患者数量有所减少，大部分的改善发生在第一年。其他研究的结果，建议大多数临床和放射学上的改善发生在症状出现后的前3个月，在此时间框架内恢复的患者较少。
除了队列研究和病例系列之外，许多病例报告都描述了神经根病患者出色的临床或放射学结果。然而，值得注意的是，这些研究中的病人通常都有急性症状，而涉及大量研究对象的研究，如上文所引用的研究，已经证实，无论采取何种干预措施，这类患者的预后往往是良好的。关于症状持续时间较长的其他病例报告没有提供令人信服的临床或放射学证据证明患者患有神经根病。
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鉴于有充分的证据表明，此类干预可有效治疗非特异性下背痛（NSLBP），因此缺乏针对运动性干预如腰椎间盘突出伴随神经根病功能恢复的研究的不足之处令人惊讶。因为有良好的证据表明，这种干预可以有效地治疗非特异性下腰痛。特别是，神经根病患者通常被排除在随机对照试验中，以研究基于运动的干预措施，如肌肉功能恢复。功能恢复已被定义为“一种多模式疼痛管理方案，它采用全面的认知行为治疗方向，帮助患者更好地应对和管理疼痛。同时进行运动医学物理治疗，纠正功能缺陷。“虽然不同描述的功能恢复项目的精确内容有很大差异，但它们通常包括有氧运动和强身健体运动(针对躯干、上肢和下肢)，具体针对患者的日常活动和工作需求。在功能恢复中使用了认知-行为的方法来解决慢性损伤的社会心理方面的问题。功能恢复计划已被证明对慢性患者是有效的，和亚急性非特异性下背痛由多学科小组主持或者在唯一的理疗师的监督下，单一学科功能恢复项目的优势可能包括降低成本和扩大患者的可及性。
本病例报告的目的是描述一位有临床和放射学证据的慢性L5-S1椎间盘挤压伴相关S1神经根病患者的治疗和结果，该患者完成了一个由治疗师监督的功能恢复程序。
描述
病人是一名来自澳大利亚维多利亚州墨尔本的26岁的女婴护理工作者，尽管她以这一身份工作了7年，但她报告说，腰痛和僵硬的发作缓慢，她认为这是因为在她的工作场所进行翻修时需要她额外吸尘、清洁和提升。她继续工作，但开始定期推拿脊椎，这提供了暂时的症状缓解。
症状出现八个月后，病人的椎间盘突出增加，并注意到左后外侧腿部疼痛逐渐开始。磁共振扫描显示T12-L1、L4-5和L5-S1椎间盘有明显的T2信号丢失。此外，还发现L5-S1椎间盘的左后外侧挤压5mm，左侧S1神经根有明显的移位和压迫。病人的医生证明她不适合工作，并给她开了15毫克/天的美洛昔康，一种能抑制非甾体类抗炎药的COX-2。她开始了鲍文疗法，这是汤姆·鲍恩在澳大利亚盖隆开发的一种替代按摩形式，由“拇指和食指在肌肉或肌腱的精确位置上滚动，触发放松反应”组成。她还将脊椎按摩治疗增加到每周3次。这种治疗方法包括在腰椎区应用冰块，并对腰椎和左腿进行按摩。她说，她目前没有受到任何操纵性的治疗。脊医还规定了脊柱屈曲和侧屈伸展、髋关节外展练习和一般腹部支撑的运动方案，而不试图将收缩定位到特定的肌肉群。这种治疗持续了4个月(即LBP最初发作后12个月)。在治疗的最后一个月，她注意到左腿疼痛和外周感觉开始逐渐增加。当时病人接受了一位神经外科医生的检查，他建议做L5-S1椎间盘切除术，但她拒绝了，因为她更喜欢非手术治疗。然后，一名职业康复服务提供者代表可予赔偿的保险公司转介她接受物理治疗，以便利她康复和重返工作岗位。
症状
最初的物理治疗评估是在LBP开始后1年(在她的左腿症状出现后4个月)。在初步评估中完成的疼痛图显示了她的症状(图1)。询问结果显示，由于腰腿痛，每天早上症状持续增加3小时，每晚醒来3次。这些症状可能是病理过程中的化学成分或炎症成分。她的症状因坐或站立(最多20分钟)、走路(限制在30分钟内)、咳嗽或打喷嚏以及穿鞋和袜子等前屈活动而加重。
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测试
对腰椎活动范围的视觉估计显示，屈膝和侧弯(左、右)仅限于大腿长度的三分之二以下，伸长限制在15度。所有的运动都受到腰腿痛的限制。腿部疼痛限制在左侧60度，右腿肌肉阻力则限制在90度。中等强度触诊中心和左侧的L4-5和L5-S1节段再现疼痛和肌肉保护。下肢神经检查显示感觉正常，左踝关节痉挛反射消失，左腓肠肌力量下降(产生力能力)，患者站立时无法进行左腿脚跟抬高。
病人在站立和侧卧的情况下，用目视的方法来评估病人对腹肌进行局部收缩的能力。一些作者有报道说，相对于浅表腹肌，腹肌的局部激活是以下腹壁向内运动为特征的。病人展示了一种全身腹壁支撑技术，无法将内移隔离到下腹部。双侧和紧邻L4和L5棘突的同时触诊显示，在腰多裂肌深层纤维中积极产生张力的能力很差。有证据表明，这些肌肉参与了正常的脊柱控制，在腰椎间盘突出患者中通常被发现功能失调。此外，这些肌肉的再训练已被证明是有效的急慢性患者。
患者在专业奥斯特里腰痛障碍问卷中（问卷请联系微信1819569530）的得分为48%，显示出适度程度的疼痛和残疾。这是对腰椎间盘突出症患者有效、可靠和反应灵敏的结果测量方法。广泛应用于坐骨神经痛或腰椎间盘突出症患者。
心理社会状况的测量包括疼痛抽签、非器质性体征测试和恐惧回避信念问卷。非器质性体征测试的结果，当根据可靠和有效的协议评分时，没有发现明显的社会心理困扰或疼痛行为的证据。然而，在完成疼痛绘图时，可能的6个症状描述有5个表明心理社会困扰可能对她报告的症状和预后有影响。此外，奥斯特里问卷评分为46/60分，显示出一定程度的恐惧回避信念，这在以往对腰椎间盘突出症患者的研究中也是如此。被证明可以预测更差的结果。
诊断
患者的症状和检查结果与左S1神经根受压和潜在炎症的L5-S1椎间盘挤压一致。尽管12个月的保守治疗，恶化的腿部症状，以及适度程度的疼痛和残疾，她表示强烈希望避免手术。除了她的身体伤害，她有一定程度的恐惧-避免信念和疼痛的一些心理社会痛苦。经过详细的解释和讨论，病人同意停止脊椎按摩治疗，并开始一个由物理治疗师监督的功能恢复计划。
干预
治疗该病人的一位治疗师他曾在一家专门从事运动管理的诊所私人执业3年。他有15年治疗腰椎间盘突出症患者的经验，并获得了肌肉骨骼物理治疗硕士学位。另一位有7年经验的导师又提供了100小时的培训。指导从生物心理社会的角度提供临床推理、临床评估和腰椎间盘突出症管理方面的培训，包括基本认知行为策略的实施。治疗师还参加了几次与腰椎间盘突出症有关的会议和短期专业发展课程，运用运动技能学习方法评估和治疗腰盆不稳。
病人计划的锻炼部分由三个主要阶段组成，概括如下：
第一阶段
在第1阶段，患者每周接受2次治疗，为期4周。她第一次受到关于她受伤的教育。绘制了一个图表来演示她的L5-S1圆盘挤压。她的左腿症状和神经表现被描述为炎症和机械压迫左S1神经根。鉴于有证据表明积极的病人前景十分重要，因此对通过适当管理改进的潜力提供了保证。
患者接受了自我管理策略的教育，目的是将治疗师的依赖性降到最低，并授权患者控制症状。这些策略包括用微波加热的麦袋自给腰椎加热，目的是产生镇痛作用，并减少皮肤和浅表肌肉深度的肌肉痉挛。热不太可能穿透到炎症可能活跃的圆盘深度。炎症可能出现在椎间盘和神经根周围，通过在整个治疗过程中继续使用流动药物(15毫克/天)来控制。虽然鼓励她继续从事日常活动，但她被建议尽量减少已被证明能增加盘内压力的活动，如前屈活动和屈伸坐姿。这种谨慎可能不是所有病人都需要的，但鉴于病理的严重性质，避免潜在的挑衅性姿势是有道理的。这一过程最初是通过在病人的腰椎区域应用护腰固定来阻止过度的腰椎屈曲而得到的。经过3周的持续教育，自我控制症状和避免挑衅性姿势已经被学习。
除了实施教育和自我管理策略外，第一阶段还开始了对腹肌、腰多裂肌和盆底肌肉的再培训。在接受有关这些肌肉重要性的教育之后，再培训开始于侧卧和四点跪位。病人被指示放松所有腰部，腹部和盆腔肌肉群，然后慢慢地和轻轻地提升她的盆底的前侧。为了激活腹横肌，对下腹壁肌肉进行了缓慢而温和的内移，同时抑制了上腹壁、脊柱和骨盆的任何显著运动。最大收缩最初持续5秒，同时保持正常和持续呼吸。治疗师观察和触诊腹壁，以区分最佳跨腹肌收缩与替代策略，表明其他肌肉群过度激活。病人腹壁在进行盆底及腹肌收缩时所需的视觉外观，可见下图。
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在L4和L5棘突附近的双侧触诊检查腰多股肌的共激活。同时激活盆底，腹肌和腰多裂肌被称为病人的“稳定模式”，为本病例报告的目的。最初，病人每天3次在家中以侧卧或4分跪的姿势练习稳定模式，每次练习5到10次，每次5秒钟。治疗师在前两周对她进行了3次检查，以提供关于她的技术的反馈，以及实施上述的其他教育和自我管理策略。2周后，患者可以在这些初始位置精确地执行稳定模式，并持续1周(2次回顾)。视觉反馈是通过站在镜子旁边提供的。剂量最初是相同的侧卧和4分跪姿势，然后进展到20秒保持。最后，患者在步行1周时开始执行稳定模式，持续20至30秒。
第二阶段
康复的下一个阶段是将稳定模式整合到一个基于临床的、监督的功能恢复计划中。病人每周去诊所3次，为期5周，她每周在家里多做2次锻炼。练习包括在跑步机上行走，在15厘米高的台阶上举步，以及举起上肢哑铃(二头肌卷曲，向前抬起，双侧抬高)。在进行所有运动时，病人被指示保持第一阶段学到的稳定模式，治疗师定期观察和触诊腹壁，以确保保持最佳的跨腹肌活动。还鼓励直立颈胸体位。将运动分为3组短时运动，以避免稳定肌肉过度疲劳。计划剂量概述于表2对于功能恢复程序的每个阶段。运动进展率由治疗师在每个疗程开始时确定，并基于多种因素，如对上一次锻炼的反应、目前的症状状态和治疗目标。在项目的第一和第二阶段，病人继续每周接受鲍恩治疗，因为这种治疗似乎提供了短期的症状缓解。然后，她被鼓励停止鲍文疗法，因为她具备了通过自我管理策略和积极锻炼来改善控制症状的能力。
第三阶段
在功能恢复计划的第二阶段之后，对患者进行了重新检查，并显示了明显的改善。然后，她开始了管理的第三阶段，主要是增加锻炼的强度和更丰富的锻炼项目、如负重训练、跑步、下蹲等，此外，还增加了加强的竖脊肌锻炼，如病人俯卧在瑞士球上，并将躯干举到水平水平。通过这样的练习来加强脊柱直立肌已经被证明是治疗慢性腰椎间盘突出症的有效方法。病人在做所有的运动时都保持了稳定的状态。随着病人稳定模式的强度和耐力的提高，有氧运动的时间和阻力运动的重量增加。
目标设定
在整个管理的所有阶段，病人的个人和生活方式的目标被审查，这有助于运动的进展。最初与患者谈判的最初9周目标包括：避免手术，显著缓解腿部症状，改善她稳定功能的激活技术，提高她对病情的理解和自我管理，将坐姿和站立耐受性提高到30分钟，并将步行耐受性提高到60分钟。建立回归工作的目标被推迟到项目第二阶段的完成，因为这取决于她的临床进展。运动剂量目标也被确定并写在患者的运动日记中。在干预开始时确定的初步活动目标已按计划在第二阶段结束时实现。
在第3阶段中，目标设定的目标是患者报告的剩余功能限制。例如，她报告了提起位于餐桌中间的碗时症状尚未解决。为了解决此功能限制，在不同程度的腰部弯曲中开始进行二头肌卷曲和直臂向前抬高，以改善这些位置中核心稳定肌肉的激活。两个月后，患者进行此类活动时的症状已缓解。她还对恢复健美操课感兴趣。在她的运动强度达到足够的水平（包括在踏步机上进行10分钟而没有不适）之后，鼓励她每周重新进行一次有氧运动课。在第一堂课后的一天中，这导致了轻度的左腰和大腿后部酸痛，但是在随后的课中没有发生这种反应。然后，她被指导如何安全返回高强度的健美操课。在逐步恢复吸尘、拖把和清洁浴室等家务时，对患者进行了适当的模式教育，并且锻炼了6个月后，她完全独立于这些活动。到干预结束时，患者已实现了她所有的锻炼和生活方式目标，但由于如果重度跌倒有加重的危险，因此尚未恢复滑雪或滑冰。建议她再过12个月的时间再尝试。
认知行为策略
在运动计划的各个阶段，治疗师都使用认知行为策略，在恐惧回避信念很重要的情况下，包括认知行为策略可以改善结果。认知策略包括挑战适得其反的信念，如对恢复期不现实的期望，以及强调积极锻炼和自我管理的相对益处，而不是被动治疗。行为修正包括积极强化健康行为，如增加运动强度。某些社会行为，如重返社会活动和做家务，也得到了积极的加强。然而，考虑到病理的严重程度，这种鼓励与关于适当的起搏以避免超出病人生理能力的活动的建议是密切平衡的。本文给出了认知行为策略的具体应用实例。下图治疗师在病人的临床记录中记录了认知行为策略的系统应用，以及患者对每项技术的反应。
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重返工作岗位
物理治疗师和病人的医生在第二阶段结束时决定，病人不应该回到她的托儿所工作，因为频繁提起和弯曲在腰椎间盘上的高负荷会对受伤的椎间盘造成不可接受的反复伤害。病人的康复服务提供者和雇主通过谈判达成了一项替代工作，即儿童支助工作者，包括行政职责和对儿童的实地访问，但不需要举重或弯曲。病人每天工作4小时，每周工作2天，锻炼8个月后达到全职工作(每周40小时)。
结果
在治疗的关键阶段，病人得到了充分的检查。在第1和第2阶段，她的疼痛、功能能力、腰椎活动度、神经检查结果(包括左踝关节反射恢复)和腰痛障碍问卷评分均有明显改善。她夜间醒来的次数减少，早晨的僵硬度降低，因此，她服用流动药物的剂量减少了。这位病人报告说，她的处方药物剂量有很高的依赖性，这是由她的医生和理疗师在每一次检查中进行的。她继续改进以后的每一次重新评估，并在她的功能恢复项目开始两年后一直保持她的改进。
病人坚持功能恢复治疗是很好的，因为她在第一年没有错过预定的疗程。在第二年，她有两次忘记出席，结果总出席率达95%。随后的MRI扫描是在14个月后进行的(即，在她初次MRI后的18个月)。这次MRI扫描显示L5-S1椎间盘突出已经解决，没有剩余的S1神经根受压的证据。她的干预前和介入后MRI扫描显示在下图。
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讨论
这份病例报告展示了一个由治疗师监督的功能恢复计划是如何用于康复一名26岁的女性，她有1年的背部症状和4个月的腿部症状恶化史，临床和放射学证据表明L5-S1椎间盘挤压了左侧S1神经根。功能恢复是治疗亚急性或慢性腰椎间盘突出症的一种有效的保守治疗方法，但其对神经根病的有效性尚不清楚。
虽然患者康复的原则与传统的功能恢复方法是一致的，但根据病理的严重程度，一些关键的偏差被认为是必要的。功能恢复通常不强调对每个病人的具体病理的诊断或处理。事实上，人们常常假设病理学已基本解决，剩余的疼痛和残疾可归因于心理社会因素和由于缺乏活动而放弃锻炼。这一传统方法可能解释了大量的功能恢复研究，排除患者的具体病理，如神经根病。虽然病人的改善可能在一定程度上是由于社会心理因素的管理和逆转调解的影响，适当的诊断和管理的主要病理使用证据为基础的原则，是一个额外的重点，可能已经提高了有效性。具体诊断是为了向病人提供关于其受伤的准确教育，为避免潜在的挑衅性活动和姿势保护，指导运动进展的速度，鼓励坚持使用旨在控制炎症的流动药物，并适当强调发展其稳定模式的精确激活。
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治疗师认为，经腹肌、腰多裂肌和盆底肌肉的最佳功能将为受伤的L5-S1椎间盘提供动态的脊柱支撑。近期证据支持在此病例报告中描述的用于患者的肌肉激活方法的有效性。一些研究已经证明了在腰部损伤患者中对这些肌肉群进行专门的再训练所带来的身体益处。我们项目的阶段和进展来源于再训练这些肌肉的运动技能学习方法。这个方法开始于学习如何在低负荷、静态的位置上对腹肌、腰多裂肌和盆底肌肉进行特定和选择性的收缩(我们的治疗方案的第一阶段)。这种肌肉活动逐渐融入到更多的功能位置和锻炼(第2阶段)，然后定期整合到患者的所有锻炼和日常活动(第3阶段)。最终的康复目标是达到一个自主的阶段，激活稳定肌肉的技能在没有意识的情况下自动进行。虽然大多数功能恢复程序通常包括某种形式的躯干强化练习，但对于横贯腹肌、腰多裂和盆底肌肉的精确激活，以及这种肌肉活动逐渐转变为功能恢复程序的问题，还没有得到普遍的描述。在进行更高强度的功能锻炼之前，获得这些肌肉的最佳控制对于我们的神经根病患者的管理是基本的，并且已经被证明在涉及脊椎滑脱患者的R中是有效的。
病例报告中描述的病人在临床和放射学上都有明显的改善。这份报告补充了现有的研究，这些研究显示神经根病患者在接受基于锻炼的干预时取得了良好的结果。然而，在这些研究中，病人可能也接受了硬膜外类固醇注射，这些注射已经被证明是一种独立的治疗方法，而我们的病人没有接受这样的注射。其他病例报告集中于预后良好的急性神经根病患者或慢性疾病的患者，没有令人信服的临床或放射证据的神经根病。几项研究已经表明，大多数接受神经根病保守治疗的患者在症状出现后的前3个月中表现出最大的改善，在此之后，手术往往是推荐的选择。我们的病人在开始功能恢复计划前4个月已经报告了恶化的神经根症状，但她在开始功能恢复计划后4到6周开始报告有实质性的改善。直到她的症状在她的功能恢复计划中开始改善之前，病人的椎间盘突出的解决是不可能的，因为研究已经表明，影像学所见的椎间盘突出的形态学改变通常滞后于患者症状的改善。
在进入我们的治疗计划时，病人是一个手术的候选人，根据描述的纳入标准的椎间盘切除术。由于缺乏临床试验对神经根病的功能恢复进行调查，或将手术与功能恢复进行比较，这些干预措施对此类患者的相对价值目前尚不清楚。报告中描述的病人选择保守管理，主要是因为她倾向于避免手术。其他的神经根病患者可能会从这里概述的类似的功能恢复管理方法中受益，但不太可能所有的神经根病患者都能获得与我们的病人相似的结果。需要进行研究，以确定相对于手术而言，神经根病患者受益于功能恢复的比例，以及确定预测特定患者对每一种干预措施的可能反应的因素。
我们检查程序的局限性涉及治疗师对腰椎活动范围的目视测量，直腿抬高和稳定肌肉功能的使用。视觉估计中可能存在较大的误差范围，因此报告的值应仅视为估计值。尽管存在较大的测量误差余量，但考虑到这些变量中记录的巨大改善幅度，在整个干预期间这些值的确出现了改善是有可能的。此外，诸如腰椎活动范围之类的损伤测量只是随后的几种结果之一，而经过验证的诸如奥斯特里下腰痛残疾问卷的测量也显示出明显的改善。患者的奥斯特里分数中记录的变化远大于90％的信心值，即90％确信已发生真正的变化（最小可检测到的变化）。其他标准的临床和放射学检查，例如神经系统检查结果，工作状态，药物剂量和磁共振检查结果进一步证明了患者状况的显着改善。
结语
几个病例系列，队列研究和案例研究表明，接受保守治疗的腰椎间盘突出症患者的预后良好，尽管针对以运动为基础的慢性腰椎间盘突出症患者研究不多见。该病例报告通过对功能恢复方法治疗慢性L5–S1椎间盘突出及相关S1神经根病的患者进行了详细描述而增加了现有文献，该方法已通过临床和放射学检查证实。我们还需要继续进行研究以确定功能恢复方法治疗腰椎间盘突出症患者的疗效。
【一个通过康复训练让椎间盘突出恢复的成功案例】
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