关于丹参四物汤的思考关于丹参四物汤的思考

丹参四物汤
丹参四物汤乃是四物汤加一味丹参。四物汤为时方。陈修园《时方歌括》卷上有如下条：

九、四物汤治一切血症热，血燥诸症。
十、八珍汤气血双补。
四物归地芍川芎，血症诸方括此中。[当归(酒洗) 熟地各三钱，白芍二钱，川芎一钱半。]若与四君诸品合，[参术苓草]。双疗气血八珍崇。[四君补气，四物补血]

陈修园曰：四物汤皆纯滞之品，不能治血之源头[指气]；即八珍汤气血双补，亦板实不灵。必善得加减之法者，方效。”
四物汤，当归熟地白芍川芎，四物补血，然皆纯滞之品，不能行气。陈修园说即便加上四君子汤四味药人参白术茯苓甘草，变成了八珍汤，气血双补，也板实不灵。故四物汤加丹参，如果其效如皮沙士所说那么神妙，也是加丹参之故。也就是陈修园所言“必善得加减之法者，方效。
圣愈汤
【关于丹参四物汤的思考】关于四物汤的加减，除八珍汤、十全大补汤、人参养荣汤外，还有圣愈汤这么一条
陈修园《时方歌括》卷上：

十八、圣愈汤治一切失血，或血虚烦渴燥热，睡卧不宁，五心烦热作渴等症。即四物汤加人参、黄芪。

柯韵伯曰：此方取参芪配四物，以治阴虚血脱等症。盖阴阳互为其根，阴虚则阳无所附，所以烦热燥渴，而阳亦亡；气血相为表里，血脱则气无所归，所以睡卧不宁，而气亦脱。而阴虚无骤补之法，计在存阳；血脱有生血之机，必先补气。此阳生阴长、血随气行之理也。故曰：阴虚则无气，无气则死矣。前辈治阴虚，用八珍、十全，卒不获救者，因甘草之甘，不达下焦；白术之燥，不利肾阴；茯苓渗泄，碍乎生升；肉桂辛热，动其虚火。此六味皆醇厚、和平而滋润，服之则气血疏通，内外调和，合于圣度矣。
陈修园曰：此方为一切失血之良药，及血后烦热，睡卧不宁，五心烦热作渴，可以兼治。其止血，妙在川芎一味；其熟睡止渴，妙在人参一味。柯韵伯以参芪为气分阳药，取配四物等语，亦未免为俗说所囿也。经云：中焦受气取汁，变化而赤是谓血。血之流行，半随冲任而行于经络，半散于脉外而充于肌腠皮毛，凡一切失血之症，其血不能中行于经络，外散于肌腠皮毛，故从窍道涌出不止。妙得川芎之温行，又有当归以濡之，俾血仍行于经络；得川芎之辛散，又有黄芪以鼓之，俾血仍散于肌腠皮毛；源流俱清，而血焉有不止者乎!至于血后燥热，得黄芪以微汗之，则表气和而热退，即当归补血汤意也。睡卧不宁，血后阴虚所致。五脏属阴，唯人参能兼补之；五脏之阴长，则五心之烦自除；烦热既除，则津液自生，燥渴自已，诸症可以渐退矣。自宋元以后，无一人能读《本草经》，此方疑有神助，非制方人识力所到也。柯韵伯卓卓不凡，但未读《本草经》，未免缺憾。
五脏有血，六腑无血，观剖诸兽腹，心下、夹脊、包络中多血，肝内多血，心脾肺肾中各有血，六腑无血，近时以吐血多者为吐胃血，皆耳食昔医之误。凡五脏血，吐出一丝即死。若吐血、衄血、下血及妇人血崩，皆是行于经络与散于肌腠之血。溢于上为吐衄，渗于下为崩下也。”
柯韵伯的解释中有一段说得极好“阴虚无骤补之法，计在存阳；血脱有生血之机，必先补气。此阳生阴长、血随气行之理也。故曰：阴虚则无气，无气则死矣。”这在《郝万山讲伤寒论》中郝老师曾提到过“有形的阴液不能速生，无形的阳气所当急固”“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。
丹参四物汤以四物汤为基础，活血补血，加一味丹参补气行气。毕竟补血是比较慢的。所以皮沙士也说要连吃四个周期，也就是一百二十天后才可以看到效果。
当然陈修园的解释也可以参考，别有意味。
痛，是气滞还是血少？
丹参四物汤主要用于调经止痛，养血疏筋。痛经、疼痛，是由于淤血不通则痛呢，还是因为营血不足，血少而失养则痛呢？
我还想起了另外的一段文章，来自《郝万山讲伤寒论》第13讲桂枝汤的加减应用（2）：
桂枝汤的加减方，在这里举最后一个例子，是新加汤证。原文第62 条，“发汗后身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两，新加汤主之。”
这是《伤寒论》中方名最长的一个方子，我这个教材，把方名中间点的那个逗号，你们的教材有吗？你说一个方名中间能点逗号吗，所以把那个逗号去掉。由于方名太长，我们干脆就把它叫做桂枝新加汤，或者再简称新加汤。
在《伤寒论》中，有新加汤这张方子，这说明其他绝大多数方子，张仲景是对古代文献的一种继承。前面我曾经引用了晋朝皇甫谧《针灸甲乙经·序》中的一段话，说“伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》，以为汤液……。仲景论，广伊尹《汤液》为数十卷，用之多验。”《汤液经》是古经方的著作，所以张仲景的《伤寒杂病论》大量的继承了《汤液经》中复方的成就，而这张方子把它叫做新加汤，所以我们刘渡舟老师说这是张仲景自己加的一个方子。他在古《汤液经》的桂枝汤的基础上把芍药生姜的量各加上一两，现加上人参，因为它是自己新创的方子，所以叫做新加汤。发汗后仍然有身疼痛，这是表邪没解呢，还是病情发生了新的变化，这个时候张仲景就要凭脉辨证。如果脉浮，那肯定表示表邪未解，现在是脉沉，脉沉提示这不是表邪未解的身疼痛，病在里。脉迟主什么？我们今天的脉学是脉迟主阳虚，可是仲景在这里的脉迟却是主营血不足。
你怎么知道主营血不足？我们打开讲义第32页，看原文第50条，“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以营气不足，血少故尔。”所以仲景的迟脉主营气不足，主血少，是他自己的话，我们以仲景言释仲景义，用张仲景的话解释张仲景的意思。所以这里脉沉主病在里，脉迟主营气不足，主血少，因此这个肌肤的疼痛就是营血不足，肌肤失养，不荣则痛，当然有的书说“虚则痛”，还有的书说“失养则痛”，意思都是一样的。
关于疼痛的病机，我们都非常熟悉的是“不通则痛，通则不疼”，我们在这里又引进了虚则痛，失养则痛，不荣则痛。
任应秋老师在世的时候，我就和他讨论过一次，有个医院治疗冠心病，几乎都用活血化瘀的药，有些病人吃完活血化瘀的药之后，疗效确实不错，心绞痛的发生频率少了，发作的程度轻了，可是有的病人吃完了之后，心绞痛不缓解，甚至越吃越没劲儿，这些病人呢就跑到我们中医药大学找任老师看。任老师就不同意冠心病是瘀血造成的这种观点，他认为是失养则痛，虚则痛，就用补气养血的药来治疗，用补气养血的药以后，这些病人身上有劲了，心绞痛发作的次数也减少了，发作程度减轻了，所以这些病人很高兴。可是，也有的病人，初诊就找任老师看，任老师用补法，越补越胸闷，他们就跑到医院里治，用活血化瘀的药，逐渐逐渐缓解。任老师认为，之所以有心绞痛是因为心肌供血不足，失养则痛，不荣则痛，有的医院之所以用活血化瘀的药是认为冠状动脉硬化而导致的供血不足，不通了。根据这种临床现象，我就有一次和任老师专门讨论。我说心绞痛，任老，你说是失养则痛还是不通则痛？他说真真确确，缺氧就是失养所致。我说那个血管堵住了，不就不通了吗？他说是血管堵的那个地方痛啊还是心肌痛啊？这让我弄得不知道怎么回答好。实际上，不通则痛和失养则痛是同时发生的，是一个问题的两个侧面，就拿冠心病来说，这个病人以不通为主的，那你就要活血化瘀，这个病人呢是以心肌失养为主的，那你就用益气养血。对我们医生来说，这两种技术，这两种思路都应当掌握，都应当学习。
就像痛经一样，有的人用活血化瘀的药治疗，有的人用补气养血的药治疗痛经。用活血化瘀的，那里基于她气滞血瘀，而用补气养血的，那是基于她血虚，胞宫失养。临床上去看我们怎么去辨证。
所以现在讲的这个身疼痛，它是个营血不足，肌肤失养的证候，它属于虚则痛，失养则痛。因此在桂枝汤中，加重芍药的量来养血柔筋，缓痉解痛，加生姜的量是引药达表，加人参是为了益气养血。这张方子治疗营血不足，肌肤失养的身疼痛有很好的疗效。我们说气血不足也罢，营血不足也罢，内脏失养的，我们用八珍汤，用人参养荣汤是可以的，肌肤失养而见身疼痛的，我们用八珍，用人参养荣常常效果不理想，而新加汤是很好的方子。
我前面曾经举过这个病例，还记得吧，我说纸上得来终觉线，绝知此事要躬行。我治疗产后身疼痛的时候，用了人参养荣，用了八珍效果不好，刘老师提醒我用新加汤，结果我用生姜的量少了，它疗效还是不好，加重了生姜的量，有了疗效了。所以我们用了这张方子治疗营血不足而肌肤失养的身疼痛的时候，一定要按照方中剂量的比例要求来用药。
以上是摘抄自《郝万山讲伤寒论》。
到底是气滞，还是血少？是不通则痛，还是营血不足，失养而痛？气与血，往往纠缠在一起。很少单纯的气滞，也很少单纯的血少。所以还是要辨证。
那么丹参四物汤也好，四物汤也好，八珍汤、十全大补汤、圣愈汤也好，都要辨证清楚，临证加减。