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舍曲林治疗强迫症的用量 严重强迫症如何自愈

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强迫症(OCD)是一种常见且无法治愈的精神疾病，以反复的强迫性思维和/或行为为特征 。强迫性思维是指反复、持续地经历不自主的侵入性思维(侵入性思维、冲动或画面)；强迫行为是指重复的外部行为(如检查、洗手、整理)或精神活动(如祈祷、数数、默念单词) 。以往的研究从生物因素、行为因素和认知因素等角度探讨了强迫症的发病机制，并提出了针对性的干预方法 。
生物因素与药物治疗
脑成像研究表明，强迫症患者的前额叶皮层-纹状体-丘脑-皮层(CSTC)存在异常活动 。研究发现，强迫症患者的纹状体存在结构或功能异常，导致丘脑无法正常过滤和传递信息，导致前额叶皮层活动过度，最终导致强迫症症状 。以往的研究认为眶额皮层-腹侧纹状体-丘脑回路是强迫症的情绪通路，主要负责情绪加工和对奖励、动机和惩罚的情绪评价 。背外侧前额叶皮层-尾状核-丘脑回路被认为是强迫症的认知执行通路，主要负责行为监测、情绪的认知调节和行为反应，与行为抑制和执行功能密切相关 。如果上述两个回路在大脑结构或功能上受损，就可能导致行为异常和强迫症状 。
研究表明，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)和氯丙咪嗪都可以改善个体的强迫症状 。强迫症患者服用SSRIs(如氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀)，可达到中度疗效 。Soomro等人的一项荟萃分析研究发现，与安慰剂组相比，服用SSRIs的受试者的强迫症状缓解更明显 。但需要注意的是，SSRIs用于治疗强迫症时，剂量通常高于用于治疗抑郁症和焦虑症的剂量，可能要在服药后8-10周才能观察到疗效 。此外，氯米帕明可用于治疗强迫症 。然而，与SSRIs相比，氯米帕明有一些副作用 。用药最大的缺点是，一旦患者停止用药，强迫症症状往往会复发 。
行为因素、暴露和反应预防
行为主义者对强迫症的看法来自于Mowrer的回避学习双加工理论 。根据这一理论，中性的情境、事件或想法本身不会引起焦虑 。但是，当这些中性刺激发生并与能激发焦虑的情境、事件或想法相联系时，单独的中性刺激也能引起个体的焦虑或恐惧，焦虑可以通过条件反射得以维持 。患有强迫症的个体会尽量避免让他们感到焦虑的情境、事件或想法 。回避会让他们暂时感到放松，但随后会导致更多的回避行为 。多拉德和米勒认为，强迫症个体会主动采取回避行为来缓解条件刺激引起的焦虑，但实际上回避行为是在加重强迫症个体的强迫症症状 。强迫症(OCD)个体没有意识到，条件化的情境、事件或想法本身并没有任何危险 。只要不采取相应的回避行为，他们的焦虑会逐渐自动降低 。回避可以在短时间内使强迫症个体受益，所以强迫症个体会反复使用回避 。但长此以往，回避行为在不断加重他们的强迫症状，导致他们的生活和工作受到很大的限制 。除了用回避行为来应对焦虑，强迫症个体还会用仪式化的行为来缓解焦虑 。但是，仪式化的行为是没有意义的，占用了强迫症个体大量的时间 。
暴露与反应预防(ERP)是一种常用的干预强迫症的行为疗法 。ERP的干预原理是打破条件反射维持强迫症状的循环，要求强迫个体暴露在强迫思维引起的焦虑中，而不是采取任何强迫行为来缓解焦虑 。通过反复的ERP练习，强迫个体可以习惯焦虑，打破促使强迫症状的恶性循环，进而改变强迫个体对预期结果的灾难性解读 。在实施ERP的过程中，除了强迫症个体外在的、明显的强迫行为之外，还要特别注意潜在的或精神上的强迫行为，防止强迫症个体采用这种强迫行为来应对焦虑，从而影响ERP的干预效果 。然而，强迫症具有高度异质性，并不是所有的强迫症个体都会表现出焦虑或恐惧的高情绪反应 。对于这类强迫症个体，ERP治疗的效果可能并不理想 。
认知因素与认知矫正
强迫症的认知理论从认知的角度解释了为什么有些个体更容易感到苦恼和痛苦 。萨尔科夫斯基(Salkovskis)提出了第一个强迫症的认知模型，认为当面对不想要的侵入性思维时，夸大的责任感会导致强迫症个体的紧张或担忧 。拉赫曼在萨尔科夫斯基的强迫性认知模型和克拉克的惊恐性认知模型的基础上，提出了强迫性思维的认知模型 。人们认为，拉赫曼对侵入性思维重要性的过度强调，以及他对侵入性思维灾难性的不合理解释，会导致强迫症个体更频繁地经历侵入性思维，然后侵入性思维会逐渐转变为强迫性思维 。
每当强迫性思维出现时，强迫性个体很难区分思想和现实，从而导致思想-行动融合(TAF) 。TAF包括两种类型:TAF-可能性(TAF-L)和TAF-道德(TAF-M) 。TAF-L的意思是，当脑海中出现与伤害有关的侵入性想法时，会增加这种情况发生的风险；TAF-M的意思是，当你脑海中出现与性或亵渎有关的侵入性想法时，就相当于你实际上做了一些不道德的事情 。
由于强迫症状的表现形式不同，夸大的责任感和思想行为的整合并不能很好地解释所有强迫症状的发生和维持 。美国OCCWG在前人研究的基础上提出，强迫性个体通常表现出以下六种强迫性信念:夸大责任感、高估威胁、重视观念(思想和行为的整合)、控制观念、难以忍受的不确定性和完美主义 。信念可以理解为强迫个体对侵入性思维的非理性解释和评价，在强迫症状的产生和维持中起着重要作用 。
认知矫正的目的是解释和评价强迫症个体的侵入性思维，而不是干预侵入性思维本身 。认知矫正鼓励强迫症个体重新审视进入他们头脑的侵入性思维，帮助强迫症个体认识到侵入性思维只是一种想法而非事实 。功能失调的强迫性信念一旦改变，强迫性思维带来的焦虑自然会减少 。对强迫观念进行认知矫正，将有助于减轻强迫症个体的焦虑，缓解强迫症症状 。然而，认知矫正并不适用于所有的强迫症个体 。当强迫症个体表现出疲惫时，通常不适合使用认知矫正 。认知干预反而可能加重他们的强迫症状 。
目前，药物治疗、暴露和反应预防、认知矫正是治疗强迫症最常用的干预方法 。临床医生需要根据强迫症的个体症状选择相应的干预方法 。
(本文是西北师范大学青年教师科研能力提升项目“强迫症个体强迫倾向的注意偏向矫正干预研究”(2018SKYB04)的阶段性成果)
(作者单位:西北师范大学心理学院，甘肃省行为与心理健康重点实验室；西南财经大学心理健康教育中心)
来源:中国社会科学网-中国社会科学报作者:朱荀
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