第十七条 个人账户使用范围及家庭共济有关政策另行规定 。
第四章 服务与结算管理
第十八条 参保人员在门诊统筹定点医院就诊发生的职工门诊统筹费用实行联网直接结算 ， 参保人员只需支付个人自付部分 ， 应由职工门诊统筹基金支付的部分，由医保经办机构与定点医院按规定结算 。符合规定的“互联网+”门诊医疗服务，按照互联网医院依托的实体定点医院支付政策进行结算 。
第十九条 根据省医保局部署安排，依托省统一的电子处方流转平台，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊统筹保障范围 。参保人员在符合条件的定点零售药店发生的政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医院一致 。
第二十条 提升医保异地就医服务水平，精简备案手续、优化备案流程 ， 异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员履行异地就医备案手续后，在异地就医发生的门诊医疗费用联网直接结算；对未能联网结算的，凭医疗保障凭证、医疗费用发票、病历等材料到参保地医保经办机构办理手工结算 。
第五章 监督管理
第二十一条 坚持以收定支、收支平衡原则，加强医保基金预算管理与基金稽核制度、内控制度建设 。
第二十二条 各地医保部门要建立对个人账户和门诊共济保障的全流程动态管理机制，对改革后门诊结算人次增长快、按限额支付占比高等异常情况加强监控 。进一步健全医保基金安全防控机制 ， 适应职工医保门诊共济保障机制建设，充分运用智能监控系统、实地稽核、第三方监管等措施，强化对医疗行为和医疗费用监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用 。就医地医保部门将异地门诊就医、个人账户使用等同步纳入监管范围 。
第二十三条 完善定点医药机构服务协议，及时将职工医保普通门诊共济保障纳入协议管理范畴 。创新门诊就医服务管理办法，加强定点医疗机构的门诊住院人次比、大型医疗设备检查阳性率、医保药品配备使用率等指标监测，定期统计、分析与比较 ， 引导定点医疗机构规范提供诊疗服务 。
第二十四条 完善与门诊共济保障相适应的付费机制 。积极探索按人头付费与慢性病管理相结合 。
第二十五条 根据国家和省统一部署，常态化开展药品耗材集中带量采购，降低门诊费用负担 。科学合理确定医保药品支付标准，引导定点医疗机构主动使用疗效确切、价格合理的药品 。
第二十六条 加强宣传引导 ， 准确解读政策，大力宣传职工医保共建共享、互助共济的理念，广泛开展对医保经办机构、定点医药机构等政策培训，建立舆情监测和处置机制，积极回应社会关切，营造良好氛围 。
第六章 附则
第二十七条 本实施细则自2023年1月1日起施行 。我市以往文件规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准 。国家和省有新规定的，从其规定 。
第二十八条 本实施细则由市医疗保障局负责解释 。
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