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扬州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则（试行）
第一章 总则
第一条 为进一步完善职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度 ， 建立健全互助共济、责任共担机制，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题 ， 根据《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）、《市政府关于印发》（扬府规〔2022〕4号）要求，结合我市实际，制定本实施细则 。
第二条 本实施细则适用于扬州市职工医保参保人员 。
第三条 市医疗保障部门负责职工医保门诊保障的政策制定、组织实施和监督管理工作 。市财政部门依照社会保险基金财务制度做好基金的财政专户管理、财务监督等相关工作 。各医保经办机构按分工负责相关基金筹集、管理和待遇审核、给付等工作 。
第二章 门诊共济保障待遇
第四条 建立职工医保普通门诊费用统筹保障机制（以下简称门诊统筹），门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员（含参加住院医疗保险或单建统筹人员），参保人员不需要另行缴费 。参保人员在定点医院普通门诊以及在符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药的政策范围内（国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准）医疗费用，超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围按规定结算 。
第五条 一个医保结算年度内，参保人员发生的政策范围内普通门诊医疗费用，统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额按以下标准执行（单位：元）：
注：上表中一级医院含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、18家农村区域性医疗卫生中心 。
第六条 根据经济社会发展和医保基金运行情况，市医疗保障部门会同市财政部门，对待遇标准进行动态调整 ， 稳步提高门诊共济保障待遇水平 。
第七条 门诊统筹最高支付限额内费用为政策范围内普通门诊医疗费用减去个人自理先付费用 。门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以内的医疗费用由统筹基金按规定结算 。
第八条 门诊统筹最高支付限额内费用 ， 纳入职工医保统筹基金年度最高支付限额管理 。经职工医保门诊统筹结算后个人负担的普通门诊费用不计入大病保险支付范围 。
第九条职工医保门诊共济保障待遇限职工本人使用 ， 家庭成员之间不共用 。职工办理医保退休手续后，享受退休人员门诊共济保障待遇 。
【扬州建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则】第十条 职工医保门诊慢性病特殊病保障按照有关文件的规定执行 。
第十一条 下列门诊费用不纳入职工医保门诊共济保障支付范围：
（一）职工住院期间发生的门诊费用；
（二）按职工医保门急诊、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊医疗保障、“双通道”用药保障纳入政策支付后的个人自付费用；
（三）其他不符合职工医保政策规定的医疗费用 。
第十二条 在职职工未按时足额缴费，自第2个自然月起暂停享受门诊统筹待遇；3个月内足额补缴到账的 ， 欠缴费期间发生的普通门诊费用纳入本细则保障范围；欠缴费超过3个月的，欠缴费期间发生的普通门诊费用不纳入本细则保障范围 。
第三章 个人账户计入和管理
第十三条 在职职工 。个人缴纳的基本医疗保险费按月计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金 。
第十四条 退休人员 。2023年1月1日起实行一年过渡期，个人账户按月定额划入，计入标准为2022年本人个人账户划入总额的月平均数；2024年1月1日起 ， 个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5% 。根据国家和省有关规定调整完善个人账户计入办法 。
第十五条 有下列情形之一的，个人账户停止划入：
（一）在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费的；
（二）职工（含在职、退休）死亡的 。
第十六条 个人账户基金的本金和利息归个人所有 ， 可以结转使用和继承 。
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