辨证论治 ， 作为中医学理论体系的重要特征之一 ， 是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则 。它具有整体化辨证、个体化治疗的优势 ， 一直有效指导着临床诊疗过程 。但客观地说 ， 和其他任何一种科学理论或技术方法都有其局限性一样 ， 辨证论治也存在着自身的弱点甚或缺陷 。认识到这一点 ， 是每一个中医工作者应有的态度 ， 也是在临床工作中应认真思考、努力改进的方向 。 概括起来 ， 辨证论治在临证中主要存在着以下不足： 难以应对无症可辨者 许多疾病的发生都要经历一个漫长、复杂的过程 ， 在其初始阶段 ， 机体往往没有相应的反映或表现 。对此 ， 患者一般说来不会去就诊 ， 而古代限于客观条件也难以发现 ， 即使通过望、切诊等方法发现一些异常 ， 却也无法对疾病进行定位定性 。在当今的医疗条件下 ， 许多疾病如高血压病、糖尿病、肝炎、肿瘤等 ， 都是在体检、献血或其他偶然的情况下 ， 即非就医的状态下发现的 。根据中医学“有诸内者 ， 必形诸外”的认知原理 ， 运用“司外揣内”的认识方法 ， 这些疾病在隐匿的临床前期仅靠中医四诊方法显然无法明确诊断 ， 自然也无从辨证论治 。 目前 ， 中医对无症状疾病的处理 ， 主要是利用望、切诊尽可能搜集病变信息 ， 并对客观检查结果进行分析 ， 再结合中医对本病的一般认识加以辨治 。但这种不得已的方法明显难以满足辨证论治的基本要求 ， 要做到精准诊疗几无可能 。 “证”是某一阶段病理反映的概括 证 ， 即证候 ， 是指对机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的概括 ， 包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系等 。正因于此 ， 也就比症状能更全面、更深刻地揭示疾病的本质 。病 ， 即疾病 ， 是正邪相争、正不胜邪 ， 阴阳失衡所表现出来的病理变化的全过程 ， 反映了病变的根本矛盾与规律 ， 并贯穿于病变过程的始终 。 证的“阶段性”即是其本身存在的局限性——不能反映疾病的全程或整体面貌 ， 进而不难理解 ， 辨证与辨病相结合应是临床最为妥当的处理模式 。这种模式既可对一个疾病有全局观念和整体认识 ， 又有现实性和灵活性认识 。二者相互补充 ， 相得益彰 ， 不可偏废 ， 也不能互相替代 。 目前临床中辨证所结合的辨病 ， 实际上是现代医学诊断的疾病 。这种结合方式的优点看上去显而易见 ， 即“宏观辨证+微观辨病” ， 而现实的情况是 ， 这种结合在中医临床中出现了严重偏差 ， 许多人把现代医学的诊断作为立法用药的依据 ， 如治疗相应的疾病时 ， 时常为其病理所扰 ， 用药每要加入具有降压、降糖、抗菌、抗病毒、抗肿瘤等作用的中药 。乍看似乎针对性很强 ， 实际上立法的整体性、用药的协调性都大大下降 ， 辨证论治的优势也根本没有反映出来 。这就是存在已久的一个问题——中医思维弱化或西化 。 “证”的标准缺乏客观统一 按照自然科学的标准来看 ， “证”的表达无疑显得模糊而笼统 。其实这也是整个中医学理论体系的一个基本特征 ， 其形成有着深刻的传统文化与思维方式背景 。在现代科学主导的今天 ， 有关“证”的标准方面的缺陷就显得十分突出 。 几十年来 ， 中医界在“证”的规范化研究方面投入巨大 ， 但取得的成效与预期却相距甚远 ， 至今仍是困扰或阻碍中医发展或曰现代化的一个难题 。分析原因 ， 固然有医者自身水平的问题 ， 但更主要的原因是中医四诊主要依赖经验积累 ， 而相关现代研究又未能实现突破 。尽管学术界推出了《中医证候规范》《中药新药临床研究指导原则》等标准性文献 ， 但由于这些诊断标准多是建立在对中医文献的归纳整理的基础之上 ， 而未有采用临床流行病学的调查方法 ， 因而使其科学性、可靠性都大为降低 。 中医采集临床信息的整个过程中充满了主观性 ， 进而使“证”的确认也具有不稳定性 ， 如病人叙述病情会受其文化水平、认识角度、重视程度等很多因素的影响 ， 医者实施四诊也会受其沟通方式、专业能力等因素的影响；还有一种情况 ， 就是一些患者临床表现症少而轻、时有时无、似有似无 ， 不具备辨证所需最低限度的信息量 ， 对此要做到完整而准确的辨证论治谈何容易 。 证的这种“主观性”与“不稳定性”也促成了中医学见仁见智、观点纷呈、学派林立的现象 。以对“消渴”的论治为例 ， 除了教材中“阴虚燥热 ， 肺胃肾”的观点外 ， 还有从脾论治、从肝论治、从心论治、从气虚论治、从瘀血论治、从痰论治、从湿论治等诸多认识 ， 用药则更是五花八门、千变万化 ， 这就让后学莫衷一是 ， 也大大增加了学习推广的难度 。 “证”的同一性掩盖了病的差异性 中医学强调“证”在治疗中的重要性 ， 把它作为立法用药的基本依据 ， 即“法随证立” 。由于一个病因影响多个脏腑或部位 ， 就可导致一个“证”可以见于多个疾病中 ， 如湿热可见于胃痛、痞满、泄泻、痢疾、胁痛、黄疸、鼓胀、水肿、淋证、癃闭等病证中 ， 而所涉及的现代医学疾病则更多 。对此 ， 中医学可按照“异病同治”的原理 ， 采取相同的方法加以处理 ， 但选方用药却往往缺少专属性 ， 也缺乏对病的针对性 ， 如《中医内科学》中治疗湿热证的方剂就列举了清中汤、泻心汤合连朴饮、葛根芩连汤、大承气汤、芍药汤、龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤、茵陈五苓散、甘露消毒丹、中满分消丸、疏凿饮子、八正散、萆薢分清饮、小蓟饮子、加味二妙散、四妙丸等 ， 这也就造成了证与治之间的对应关系存在某种程度的不确定性 。这种“以证统病”的方式固然有易于抓住主要矛盾、提纲挈领的优点 ， 但却因其同一性而掩盖了病的差异性 。 对于中医学来说 ， 辨证论治的重要性无论怎样强调都不为过 。而越是如此 ， 就越是需要理性地看待它 。分析上述例举的内容 ， 有些属于方法自身的缺陷 ， 有些则与医者的认知水平有关 ， 但不论哪种情况 ， 我们都应该主动查找、敢于面对 ， 因为能正视自我才能进步 。笔者认为 ， 对于中医人而言 ， 抱残守缺、固步自封不足取 ， 妄自菲薄、自暴自弃更不足取 ， 只有保持特色、扬长避短、努力弥补缺陷、不断提高辨证水平与论治能力才是正途 。(张天奉 邹演梅)【“证”是某一阶段病理反映的概括】
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