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20种大病纳入大病保障范围，纳入大病医保的疾病( 二 )

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实施细则如下——
《天津市大病保险办法》实施细则
（公开征求意见稿）
为贯彻落实《天津市大病保险办法》（津政办发〔2023〕*号）（以下简称《办法》） ， 进一步完善本市城乡统一的大病保险制度 ， 健全多层次医疗保障制度体系 ， 现就《办法》实施细则制定如下：
第一条 本市城乡居民大病保险按照每人每年75元的标准进行筹资 ， 以后根据工作需要适时调整并向社会发布 。
第二条 参保人员按规定参保缴费并享受基本医疗保险待遇期间 ， 纳入大病保险保障范围 。中断缴纳基本医疗保险费期间 ， 大病保险待遇判断条件与基本医疗保险保持一致 。
第三条 规范大病保险支付范围 ， 参保人员发生的政策范围内个人负担费用包括政策范围内个人承担的起付标准、个人增负、个人自付、超最高支付限额等部分 。
第四条自2024年起 ， 大病保险起付标准根据我市统计部门上一年度发布的全市居民人均可支配收入确定,具体由市医保中心确定并向社会公布 。本市大病保险封顶线为30万元 ， 报销比例分段设置 ， 其中 ， 起付标准至10万元（含）报销比例65% ， 10万至20万元（含）报销比例70%；20万至30万元（含）报销比例75% 。
第五条 本市符合规定医疗救助对象享受大病倾斜支付待遇 。符合规定的医疗救助对象包括本市特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员（包括低收入家庭成员）以及符合本市规定的其他特殊困难人员 。
第六条 市医保中心与中标的商业保险机构签署城乡居民大病保险协议 ， 明确双方权利和义务 。协议期限原则上为3年 。因违反协议约定 ， 或发生其他严重损害参保人员权益的情况 ， 可按照约定提前终止或解除合同 ， 并依法追究责任 。
第七条 中标的商业保险机构按照要求配备的承办和管理力量与市医保中心融合办公 ， 进一步加强专业能力建设 ， 提高管理服务效率 ， 为参保人员提供更加高效便捷的服务 。
第八条 中标的商业保险机构承办城乡居民大病保险的保费收入 ， 按照规定免征增值税和保险业务监管费 。
第九条 ?中标的商业保险机构盈亏率 ， 具体按照当年城乡居民大病保险筹资总额的5%执行 。盈利率在5%（含）以内的部分由商业保险机构留用 ， 5%以上的部分全部返还城乡居民基本医疗保险基金；亏损率低于5%（含）的部分全部由商业保险机构承担 ， 高于5%以上且因医保政策调整等原因产生政策性亏损的 ， 由城乡居民基本医疗保险基金和商业保险机构分摊 ， 具体分摊比例在协议中载明 ， 属于非政策性因素产生亏损 ， 全部由承办商保机构承担 。
第十条 市医保中心应按协议约定将城乡居民大病保险资金划拨给承办商保机构 ， 并做好年度清算工作 。承办商保机构应当对城乡居民大病保险资金实行单独记账、独立核算 。
第十一条 城乡居民基本医疗保险参保人员发生的垫付医疗费用 ， 经审核应由大病保险支付部分 ， 由城乡居民大病保险服务中心确认后 ， 依据医保经办机构提供的社会化发放信息 ， 实行社会化发放 。
第十二条 本市职工医保人员因病住院（含门诊特定疾病）、门急诊治疗发生的高额医疗费用 ， 实施“一站式”联网结算 ， 个人只需承担应由本人负担的费用 ， 应由大病保险支付的部分 ， 由医保经办机构与定点医药机构结算 。

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