从柴胡用法谈柴胡汤变证

近读福建省柘荣县中医院陈仲清和张丽国同志在《中国中医药报》2015年7月17日学术与临床版刊登的《从“柴胡劫肝阴”谈柴胡用法》一文,在赞赏他们临证善于思考的同时,笔者感到他们所举医案不足以验证“柴胡劫肝阴”的提法 。  陈仲清和张丽国同志认为,患者服用柴胡剂后出现口干渴、烦躁、不寐等,即古人所说“劫肝阴”之症 。笔者认为,从病案中得出的这个结论值得商榷 。服用柴胡剂后出现口渴等症状其实仲景是有明文的,并非“柴胡劫肝阴”所致,而是服药后病的变证而已 。  如《伤寒论》第97条:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下 。正邪纷争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食 。藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也 。小柴胡汤主之 。服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之 。”原文明确提出“服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之 。”所以服用柴胡汤后出现口渴是病的变证而已,仲景早已给我们点明,和“柴胡劫肝阴”没有关联 。  服柴胡汤后为什么会出现口渴呢?一则可能是原本有阳明之热,但当时以少阳病症为主,医生此时忽略了阳明之热 。比如陈仲清和张丽国同志医案中的患者有“舌红,苔薄黄”的情况,说明已经有化热之象,但一诊处方中清热之品不足,所以导致病人服柴胡汤后“晨起头晕、颈腰部酸痛较前明显减轻,已无视物旋转、恶心、欲呕等症,但口大渴 。”说明少阳已解,余热入阳明故而出现口大渴 。二则原无阳明之热,但用柴胡汤后少阳虽得解,病情出现变化,化热入阳明,故而出现口渴 。  其实服用柴胡汤后的变证不止这些,另外仲景在原文中还提到:   《伤寒论》第98条:“得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温 。医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重 。本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也 。食谷者哕 。21nx.com”服柴胡汤后出现“下重”的症状,从“脉迟浮弱,恶风寒,手足温”可知邪已在太阴,中焦虚寒,脾阳受累,但以手足温而误采用攻下之法,必伤中阳,脾阳虚寒更甚,以致运化失职,寒湿内生,从而可见胁下满痛等症状,若续误以邪侵少阳,枢机不利,而投以小柴胡汤,必致脾气虚弱,中气下陷之泄泻下利重症,此时可用外台茯苓饮治之 。  《伤寒论》第101条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具 。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解 。”服柴胡汤后出现“蒸蒸而振,却复发热”的症状,接着汗出病愈,无须再用其他药物 。  《伤寒论》第103条:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡 。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈 。”服柴胡汤后出现“呕不止,心下急,郁郁微烦”的症状,然后通过大柴胡汤下其郁热而愈 。  《伤寒论》第148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也 。脉沉亦在里也 。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也 。脉虽沉紧,不得为少阴病 。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤 。设不了了者,得屎而解 。”服柴胡汤后出现病情依旧,病“不了了者”,勿妄治,待其出恭,可“得屎而解” 。  《伤寒论》第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤 。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解 。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之 。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤 。”服柴胡汤后一则可能出现“蒸蒸而振,却发热”的症状,接着汗出病愈,无须再用其他药物;二则可能出现“心下满而硬痛”的结胸症状,此时当用大陷胸汤治疗;三则可能出现“痞”,需改用半夏泻心汤治疗痞证 。  所以,服柴胡汤后变证多,医家当详观,方可应对多变的临床 。【从柴胡用法谈柴胡汤变证】

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