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家住西安东郊的王老先生已经八十岁高龄，2月16日，他到位于纺织城的西安医学院第二附属医院门诊看病，医生开了4种药交费291元，全部是个人医保卡支付费用 。“觉得很奇怪，不是说以后门诊看病能报销一部分吗？”对此，王老先生有些纳闷 。
2月17日，王老先生向华商报反映，自己是庆华厂退休职工，持有西安市城镇职工医保卡 。老人是自己去消化科看胃病，医生开了共四种药，其中包括一盒122元的钙片，总共291元多 。因为医保改革，听说是今年开始门诊看病可以报销 。“为啥这些钱都是我的医保卡支付的，没见报销呀？”老人查询了医保卡余额之后告诉华商报采访人员，以前卡里是600多元，现在只剩下不到400，就是扣掉了200多元 。
就此，华商报采访人员联系到西安医学院第二附属医院相关工作人员 。工作人员解释，医院已经开始执行门诊医保报销的规定，根据规定起付线是200元，超过200元之后的部分*示不*家关注的热点问题，陕西省医保局进行了解读 。
1.为什么要推进门诊保障方式改革？
答：以前的“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况 。一方面，80%以上的个人账户沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元；另一方面，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重 。职工医保统筹基金是互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能，保障更有支撑 。
2.改革实施后参保人保障提升了吗?
答：一是互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益 。之前不报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，有效减轻普通门诊就诊费用负担 。特别是罹患慢病的参保职工，获益远超个人账户减计额，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元 。2022年，全国职工医保普通门诊统筹待遇惠及11.8亿就诊人次，参保人政策范围内报销比例在50%左右 。
改革后，个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广 。
3.在药店享受待遇，怎样才能更方便?
答：本次改革将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是为了方便患者就近报销，减轻费用负担 。参保患者原来在定点零售药店购药只能用个人账户支付，改革后既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销 。支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇，充分发挥定点零售药店便民可及的作用 。
4.有群众认为，“这次改革的原因是医保基金不够用了”，应该怎么看?
答：2022年，陕西省职工医保基金收入440.64亿元，支出268.90亿元，累计节余777.28亿元（其中个人账户累计结余416.12亿元） 。总体上看，我省职工医保基金收支平衡，收支规模与经济社会发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续 。
【西安：实施门诊统筹就医结算 这些政策要了解！医保部门详解热点问题】5.本次改革职工医保个人账户计入办法也做了调整，有群众认为“个人账户划入少了，‘吃亏’了”，对此该怎么看?
答：改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少，但改革后门诊待遇更好，真正患病的群众和老年人更受益，发挥共济保障作用 。二是代际转移 。计入办法更加公平，在职职工个人缴费继续计入个人账户，单位缴费全部计入统筹基金，退休人员个人账户由统筹基金统一按定额划入，不再与本人养老金水平或者退休前工资一定比例挂钩，实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致 。发挥基金效能，医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单，还要去和医药机构进行博弈，跟药企博弈 。
如西安市在提升门诊保障机制的基础上，对退休的老年人给予一定程度的倾斜支付 。退休人员的支付比例按照不同等级的医疗机构级别相对应提高5%，年度最高支付限额为2500元，报销比例和封顶线均高于在职职工待遇，不断加大老年人的受益程度 。
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