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国家医保局有关司负责人就职工医保门诊共济保障机制改革相关问题答记者问( 二 )

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答：此次改革 ， 参保人将在以下三方面获益 。
【国家医保局有关司负责人就职工医保门诊共济保障机制改革相关问题答记者问】一是“增” ， 让大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变 。通俗来说 ， 就是原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区 ， 改革后可以报销；原来看普通门诊可以报销的地区 ， 报销额度进一步提升 。第一 ， 除了药品费用可以报销外 ， 符合规定的检查、检验、治疗等费用也可以报销 。第二 ， 部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用将被纳入普通门诊报销 ， 并享受更高的报销比例和额度 。第三 ， 符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务 ， 也被纳入门诊报销范围 。
二是“优” ， 通过优化医疗资源配置一定程度缓解“住院难”问题 。改革前 ， 由于普通门诊保障不足 ， “无指征住院”“挂床住院”“小病住院”等不合理的医疗行为频发 。改革后 ， 参保人在普通门诊就能享受报销 ， 一定程度上能够降低此前居高不下的住院率 ， 减轻大医院病床周转的压力 ， 促进医疗资源合理配置 ， 把优质医疗资源留给真正需要的病人 。
三是“拓” ， 将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员 。改革前 ， 个人账户按规定只能由参保职工本人使用 ， 家庭成员生病时不能使用亲属的个人账户 。本次改革在三方面拓展了个人账户使用范围：第一 ， 可以支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的由个人负担的医疗费用；第二 ， 可以支付配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；第三 ， 部分地区可以支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费 。
问：此次改革的具体路径是什么？改革后 ， 参保人个人账户里面的结余受影响吗？
答：本次改革 ， 是在不增加社会和个人额外负担的前提下 ， 建立职工医保普通门诊统筹报销机制 ， 并通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例 ， 为普通门诊报销提供资金支持 。改革明确要求 ， 资金平移后全部用于门诊统筹报销 ， 以满足广大参保人特别是退休人员对报销普通门诊费用的需求 ， 简单来说就是“待遇置换 ， 资金平移” 。
关于个人账户划入方式的调整 ， 《指导意见》有明确设计 。具体而言 ， 主要有3个“不变”和2个“调整” 。
3个“不变” 。第一 ， 个人账户结余的归属不变 。个人账户的本金和利息 ， 无论是改革前的历史结余 ， 还是改革后新划入形成的结余 ， 都仍然归个人所有 ， 都仍然可以结转使用和继承 。第二 ， 在职职工个人缴费的比例、流向不变 。在职职工个人医保缴费仍然全额划入个人账户 。第三 ， 退休人员不缴费的政策不变 。退休人员仍然不需缴费 ， 个人账户资金仍然由医保统筹基金划入 。
2个“调整” ， 是指按照不同方法 ， 分别调整在职职工、退休职工的个人账户划入方式 。第一 ， 对于在职职工 ， 改革前 ， 个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费共同组成；改革后 ， 个人缴费依然全部划入个人账户 ， 原来单位缴费划入个人账户的部分 ， 划入统筹基金 。第二 ， 对于退休人员 ， 改革前 ， 大部分地方每月划入个人账户的资金为“个人养老金实际发放数×划入标准”；改革后 ， 划入个人账户的资金为“本统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平×划入标准” ， 其中 ， 改革后的划入标准比改革前有所降低 。
此次改革的核心 ， 是用调整个人账户的划入方式 ， 来“置换”普通门诊统筹报销 。改革涉及利益调整 ， 不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少 。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡 ， 医保政策存在一定差异 ， 我们一直坚持稳步推进 ， 努力处理好改革前后的政策衔接 ， 逐步实现改革目标 。

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