临床上成方的加减是中医理论精髓——辨证论治、三因制宜等观念的具体体现 。经方 ， 尤其是以《伤寒论》所载方剂为主的经方 ， 因其组方严谨 ， 用药精当 ， 疗效卓著 ， 故临床加减应用亦可收到明显疗效 。《伤寒论》方剂的加减自有其一定的规律、方式和模式 。 加减用药规律 随症加减即不论其证候病机如何 ， 只针对症状加减用药 ， 包括如下两个方面： 据症状有无加减 症状是疾病的外在表现 ， 而每一个证候则因其脏腑经络、气血津液之间的相互关系 ， 而不可能单纯出现某脏某腑的病变现象 。因此 ， 所出现的症状时有时无 ， 时多时少 ， 治疗时除辨证立方外, 尚须随症加减 。如根据有无小便不利症状加减茯苓或桂枝；小柴胡汤证心下悸、小便不利 ， 及四逆散证小便不利都加茯苓；《伤寒论》174条方后“小便不利 ， 当加桂”“小便自利 ， 去桂也” 。又如 ， 半夏、生姜可止呕 ， 凡呕吐多加半夏或生姜；如应见呕吐症状而反不呕者 ， 则去半夏或生姜 ， 如小柴胡汤证见“胸中烦而不呕者 ， 去半夏” 。 据或然症加减 疾病在其发展变化中 ， 所表现出的症状与病机并非完全一致 ， 而是在证候的主症之外 ， 常出现一些与该证候病机不相一致的症状 ， 此时若单纯针对证候组方则不能消除与证候不一致的症状 ， 必须在主方之外加用治疗或然症的相应药物 。如大黄黄连泻心汤证是热伤气滞而致痞, 见表虚微恶寒者 ， 加附子成附子泻心汤；小青龙汤证的渴和小柴胡证的渴病理不同 ， 但都去半夏加括萎根 ， 小柴胡汤证的咳、真武汤证的咳和四逆散证的咳病机也不尽相同 ， 都随咳症加干姜、细辛、五味子以止咳 。 辨证加减是根据主证病机 ， 结合症状 ， 加减与病机相应的药物 ， 包括以下四个方面： 据病势加减用药 人体气机有升降出入的不同运动形式 ， 发病以后升降出入失常 ， 升降反作 ， 以药物升降浮沉之性调整运动形式的失常 。其中 ， 欲升散外出者 ， 当遂其病势 ， 加升散之品外散邪气 ， 使气机恢复正常 。如小柴胡汤证见不渴外有微热者, 则去人参之壅补 ， 加桂枝以外散邪气 。气机宜下降内入者 ， 当去升散之品；肺气上逆作喘者 ， 当助降肺气 。如小青龙汤证内喘者 ， 去麻黄之升散 ， 加杏仁之苦降；桂枝汤证兼喘者 ， 加厚朴、杏仁 。肾气在下而反上逆者 ， 则应平冲降逆 。如桂枝加桂汤证及理中丸证脐上筑者, 去术之壅补 ， 加桂枝平冲逆等 ， 均是据病机趋势加减用药 ， 以恢复气机升降出入 。 据体质加减用药 以病人体质为依据进行药量加减 。如白虎汤、瓜蒂散提出“亡血虚家不可与” ， 桂枝附子去桂加白术汤则“虚弱家及产妇宜减之” 。四逆汤“强人可大附子一枚 ， 干姜增至三两” 。三物白散及十枣汤则规定强人量宜大, 羸人量宜小等, 都是以体质作为加减用药的依据 。 据病情加减用药 临床用药以病情为依据加减用药 ， 才能做到既祛除邪气 ， 又不致误伤正气 。同是少阴病 ， 四逆汤、通脉四逆汤、白通汤 ， 同以姜附为主药 ， 但通过药物及用量的加减 ， 用于治疗轻重缓急不同的病证 。 据或然症病机辨证加减 在疾病变化过程中有些症状的病理与证候病理一致 ， 但表现有轻重主次之不同 ， 必须对那些表现突出的症状加用针对该症状的、且与证候病理相应的药物；而在某一症状不明显时 ， 则应去掉方中与该症状相应的药物 。如真武汤证中 ， 小便利去茯苓、下利去芍药加干姜；理中丸证中 ， 下多还用术 ， 渴欲得水者加术足前成四两半 ， 腹痛加人参足前成四两半 ， 都是通过辨证进行加减的 。 加减用药方式 《伤寒论》方剂加减用药的方式分为固定加减和灵活加减两种 。 固定加减 即将主方进行加减后形成固定方剂 ， 这种情况在《伤寒论》中普遍存在 ， 比如桂枝类方的桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝去芍药汤等 ， 通过加减均已固定形成一个新的方剂 。 灵活加减 是在主方的基础上根据临床症状表现加减不同药物 ， 这种情况比较少 ， 大约有小青龙汤、小柴胡汤、真武汤、四逆散、通脉四逆汤、理中丸等少数方剂 ， 在方后注中依据其或然症 ， 或者随症加减 ， 或者辨证加减 ， 但求“病皆与方相应者 ， 乃服之 。” 加减用药模式 《伤寒论》方剂加减用药的模式分为平行模式和递进模式两种 。 平行模式 即加减原方中药物的种类或者用量 。药物种类的加减是去掉原方中某药物而另加相应药物 ， 如小青龙汤证 ， 若渴 ， 去半夏 ， 加瓜蒌根三两；若微利 ， 去麻黄 ， 加荛花；若噎者 ， 去麻黄 ， 加附子；若小便不利、少腹满 ， 去麻黄 ， 加茯苓四两；若喘 ， 去麻黄 ， 加杏仁等 。上述加减用药“灵活方式”中提到的 ， 除通脉四逆汤加减外 ， 均属平行模式加减用药 。 递进模式 根据症状在原方基础上加用药物 ， 其后依次去掉前面加入的药物再另加其他药物 ， 最为典型的是通脉四逆汤的加减用药 ， “面色赤者 ， 加葱九茎；腹中痛者 ， 去葱 ， 加芍药二两；呕者 ， 加生姜二两；咽痛者 ， 去芍药 ， 加桔梗一两；利止脉不出者 ， 去桔梗 ， 加人参二两 。”这种递进型加减用药方式 ， 究竟是见一症状加用一味药物 ， 服药后这一症状消除出现另一症状 ， 减去前面所加药物再另加一新的药物 ， 依次递进 ， 描述整个治疗过程 ， 还是行文时恐读者误解成将药物累加 ， 故采用递进型加减的句式 ， 需要在临床上充分验证后才能下结论 。 掌握《伤寒论》方剂加减的规律、方式和模式 ， 可在临床上灵活运用经方 ， 以应对千变万化的疾病 ， 只需灵活化裁 ， 即可辨证论治 ， 从而提高临床疗效 。【辨证加减是根据主证病机 加减与病机相应的药物】
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