中医真热假寒证和真寒假热证

    “病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也 。”本条原文为《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》的第11条,意在区别太阳病表寒证和表热证的临床表现,但历代医家及教科书都将其解释为真热假寒证和真寒假热证,也有人对其表述的意义做其他解释,但总觉离原文内涵相去甚远,贻误读伤寒者众 。      其实本条原文是介绍风寒表证和风热表证的不同临床表现,用以鉴别寒热表证,是《伤寒论》作者长期临床的经验总结,其所表达细致入微,切合实际 。      条文排列显示为太阳表证临床表现       《伤寒论》六经病的条文排列顺序,虽然没有严格的程式,但也基本遵循着一定的规律,大都先对概念、分类、病机、转归等总论性的内容进行表述 。《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》中前11条原文,第1条是太阳病概念或叫提纲;第2、3、6条是太阳病表证伤寒、中风、温病的分类;第4、5、8、9、10条是太阳病的传变、转归;第7条是太阳病表证的发病成因;第11条即本条是对太阳病表寒证、表热证的临床表现描述 。      以前11条为太阳病总论,从第12条桂枝汤证以后就是各个方剂的方证,属于各论 。注家将第11条解释为真假寒热,且将其立为整个《伤寒论》的真假寒热辨证大纲,如此有悖于行文惯例,与前后文意不符 。从条文所处位置,明显是对太阳病的描述,除去前面的提纲、分类、传变、转归、发病机制,所缺者就是太阳表证的临床表现 。      表证寒热的不同感觉主体说明了寒热现象的背离       表证的寒热,必须分清是病人自觉症状,还是他觉体征 。表证寒热的他觉体征和病人自觉症状刚好相反,即病人感觉恶寒怕冷时,正是体温升高的时候,太阳表寒证发热的温度越高,恶寒的程度越重 。所以尽管身大热,却反欲得衣,多裹衣被,这就是热在皮肤,寒在骨髓 。      太阳表热证多因持续汗出,体表温度因汗出而弥散降低,皮肤湿冷,虽他觉皮肤冰凉,体表温度下降,但病人感觉内热,是热在肌里,温热不爽 。所以尽管病人体表湿冷,但不愿意衣被贴紧身体,这就是寒在皮肤,热在骨髓 。      真假寒热的临床表现与本条所述截然不同       真寒假热证是阴寒内盛,虚阳外越,习称阴盛格阳或戴阳,其表现为病人感觉体表微热,面红如妆,但属于低热而绝非大热,若久触反而不觉有热,其皮肤物理温度不一定会升高,到虚阳外越的严重程度时,病人常有烦躁欲去衣被的表现,而并非“反欲得衣”,与表寒证的皮肤温度升高的高热,病人感觉恶寒怕冷的情况截然不同,因此这里的“热在皮肤,寒在骨髓”,断然不是“真寒假热证” 。      真热假寒证是阳热内盛,格阴于外,习称阳盛格阴,也叫热厥,其表现可见仅有四肢厥冷,而并非周身大寒,且此类病人胸腹部位温度偏高,其寒凉局限于四肢,属里实热证,病人不仅“不欲近衣”,更欲全身裸露,入凉水浸泡为快,与表热证的汗出后周身湿凉,欲得衣而又不欲近衣明显有别 。      同时从发病的时间上看,本条所描述的是外感初期,即便素体阳虚也不至于阴寒内盛,逼阳外越;即便素体阴虚阳盛,也不至于阳热亢极,格阴于外 。所以均不能达到出现真寒假热或真热假寒的程度 。      总之,将第11条原文认定为伤寒寒热真假证的辨证纲领,从文意上看,既与其前后文意不相连属,其条文所处位置也不支持这种说法,同时遣词用语也反映另有所指;从临床实践上看,既与真假寒热证的内涵和外延大相径庭,也不符合医生、病人的认知规律 。经过综合分析,可以确定“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也”所描述的是风寒表证;而“身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也”所描述的则是风热表证 。可见《伤寒论》是将风寒表证和风热表证放在同等地位进行表述的,在后面也有很多条是说的风热表证,并非后人所认为的“详于寒而略于温” 。【中医真热假寒证和真寒假热证】

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