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清宫泻法医案

睿知

泻下法是根据《素问·阴阳应象大论》“其下者引而竭之，中满者泻之于内”的理论立法，属于中医学八法之一 。泻下法具有通大便，荡积滞，泻实热，攻逐水饮、寒积、虫积、瘀血等作用，可治疗里实证，实邪内闭，阴阳气血失调 。
通过对清宫医案的整理不难发现，宫廷御医善用下法，重视“祛邪有助于安正”的祛邪除病思想 。大量脉案中体现了邪去而元气自复的认识 。但他们并非只注重祛邪，亦多倡导养正可以祛邪，准确把握两者的辨证关系，处方用药疗效显著 。
重视脏腑表里气机升降
【清宫泻法医案】以肺与大肠的关系为例，首先是肺与大肠通过经脉互为络属而构成表里关系；并在生理上密切相关，肺主宣发 ， 大肠得以濡润，肺主肃降是大肠传导的动力 。肺为水之上源，通调水道，参与水液代谢，同时大肠亦参与水液代谢，能吸收大肠之中水分，使大便成形 。
其次，肺与大肠在病理上相互影响，肺热壅盛，则大肠易燥结；肺阴不足 ， 则肠枯便秘；大肠实热秘结，肺气不利而喘咳满闷 。
乾隆五十年十月初八日循嫔脉案：嫔脉息弦数，原系肺胃积热 ， 外受风凉之症，服过宣肺宁嗽汤（蜜麻黄、煅石膏、杏仁、制半夏、橘红、枳壳、前胡、酒芩、桑皮、花粉、葛根、甘草），表凉已解 。惟肺积热未清，咳嗽痰盛，胸胁胀闷 ， 今用清肺宁嗽汤调理：
前胡二钱五分，制半夏二钱，橘红一钱五分，桔梗一钱五分，瓜蒌三钱，黄芩一钱五分，柴胡一钱五分，花粉二钱，生甘草八分，川大黄二钱，厚朴二钱，枳壳一钱五分 。引生姜三片，梨五片 。一帖，午服 。
此案是宣肺止咳与通下清热共用 ， 因其痰热阻肺，腑有积热，故予肺肠同治 。宫中御医喜用泻下之法，对肺热痰喘，积热日久者，多以小承气汤合用之 。
此外，还有端康皇贵妃肝经有热、胃蓄湿饮之证，选用清肝调中化饮治法调理；慈禧肝胃积热所致眼目不爽，食后嘈杂，以调味承气加减等记载 。
同时宫中运用泻下法之时，十分重视气机升降变化，如侧重于对胃肠之通降，以助脾之升清 。需要指出的是，泻下法为祛邪之法，泻下过度自有耗阴伤气之弊 。故运用时当注意祛邪不忘顾正，中病即止，而转调理之途 。
总的来说 ， 清宫御医既本着六腑以通为用之理论，又重视脏腑间整体联系 。其为帝、后运用泻下法的经验，值得后学效仿 。
活用泻下
方有侧重
如前所述，宫中治?。?强调实效，故泻下法较为常用 。诸如寒下之承气类；温下之大黄附子汤类；润下之润肠丸类；峻下之十枣汤、控涎丹类均据不同病情而相应使用 。
其中，以寒下法运用更为广泛；且临床之中又因兼症的不同，多与其他之法合用：
一是里滞而发热者，常用清热泻下法 。并根据病因不同，涉及脏腑不同，选用不同的方药 。如疟疾之发病，多责之少阳，故选方用药时 ， 除了承气汤泻下外，多加用和解清热之柴胡、黄芩 。清宫中代表方剂，如光绪帝所用和解化滞汤（柴胡、葛根、薄荷、藁本、黄芩、郁金、槟榔、枳实、酒军、元明粉） 。
二是表邪未尽而里热炽盛者，多用发表泻下法 。如外感风热，咽喉肿痛之证，在泻下法之外，须加用疏风散热之品 。如乾隆朝十五阿哥福晋患风热感冒 ， 热退而表未?。锶戎褪? ，故治疗予清咽凉膈散（连翘、薄荷、栀子、桔梗、木通、瓜蒌、枳实、大黄、元明粉） 。
三是气滞不舒者 ， 多选用理气泻下之法，需要强调的是考虑到肝郁化火，通常会加用清肝之品，诸如柴胡、栀子之类，又注意到热盛伤阴，则又常以养肝阴之白芍、生地之属 。清宫中代表方剂有：调气化滞饮（枳青皮、香附、台乌、杭芍、三仙、内金、炒栀、郁金、槟榔、羚羊角） 。

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