锐客网

  1. 首页 > 睿知 > >

辨病与辨症即可看作是对辨证的点睛

睿知

黄某，男 ， 62岁 。2012年12月11日初诊 。
患者左侧肢体震颤2年余，曾在西医院就诊，经诊断为“帕金森病” 。发病半年后突然出现左上肢酸麻痛，持续不减 ， 迁延至今 。纳食、二便正常，睡眠尚可，但醒后易发心悸 。舌质暗红，舌苔白，脉弦数 。辨证为风湿热痹阻经络 ， 经脉失养 。治以祛风除湿通络为法 。方选四味羌活汤合牵正散加减：羌活9克，防风9克，苍术12克 ， 姜半夏9克，僵蚕12克，全蝎6克，生苡仁30克，赤芍18克，生甘草6克 。7剂，水煎服 。
2012年12月18日二诊：药后，患者自诉左上肢酸麻痛有所减轻，但醒后仍有心悸，近几日大便偏稀 。舌、脉同前 。原方基础上赤芍改为24克，生甘草改为12克 ， 加茯苓15克，干姜12克 。7剂，水煎服 。
2013年1月22日三诊：药后左上肢酸麻痛消失，日常生活不受影响，患者自行停药 。但近几日左上肢酸麻痛又发，时有恶寒，头欠清利，尤以晨起头痛为甚 。舌质暗红，舌苔白 ， 脉缓 。辨证为气虚血瘀，湿盛络阻 。治以补气活血，除湿通络 。方选补阳还五汤加减：生黄芪30克，赤芍9克,当归9克，桃仁12克，红花9克，川芎9克，地龙9克 ， 陈皮9克，桑枝15克，生苡仁15克，天麻12克 ， 茯苓12克 ， 生山楂15克 。7剂，水煎服 。
本案患者主症为左上肢酸麻痛 。分析处方，初诊主要从风、湿、痰、瘀、热入手，着眼点在于“邪实” 。故而用到四味羌活汤合牵正散，兼祛内外之风 。用芍药甘草汤，有缓急止痛之意 。《伤寒论》29条明言：“伤寒脉浮 ， 自汗出 ， 小便数，心烦，微恶寒，脚挛急……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸 。”三诊是在一个多月之后，服药后患者症失，自行停药 。却于近几日再次复发，可见以上的辨证虽效，却只能治其标，未能去其本 。仔细揣摩三诊处方，发现其与前两诊在思维方式上完全不同 ， 此次从气虚入手，着眼点在于“正虚” 。虽兼以治瘀通络，立论却是因虚致瘀 。
问：“同是肢体酸麻痛，为何前后两次的处方会有这么大的差别？”
师答：“引起肢体酸麻痛的可以是痹证，也可以是脑病 。当然，在脑病的基础上也可以出现痹证 。一、二诊时我们从痹证入手，虽然很有成效，却不免反复 ， 可见刚开始并没有找到‘本’ ， 所以以后我们就转到了脑病 。而若从专病专方考虑，补阳还五汤是治疗脑病常用的一张方子 。”
又问：“前后两次思维的转变 ， 主要依据的是什么？”
师答：“在学习中我们学到的主要是‘辨证论治’，但临床中我们若仅用这种方法会把医者憋死 。辨证论治是中医治疗的特色，但不是全部 。门诊上开处方 ， 辨证很重要，但适时地还要加入辨病与辨症，以及医者对整个病情的推断 。一张处方的形成，这些是必不可少的 。就像这个病案 ， 我们就需要辨病 ， 这很关键 。”
再问：“若第一诊直接从脑病考虑，可不可以用补阳还五汤？”
师答：“不行 ， 脉象不支持 。”
感悟：画龙需得点睛，辨病与辨症即可看作是对辨证的点睛 。
补阳还五汤出自王清任的《医林改错》 ， 原方组成：“黄芪四两（生），归尾二钱，赤芍一钱半，地龙一钱（去土），川芎一钱，桃仁一钱 ， 红花一钱 。”方中黄芪用量独重 ， 其余五药用量不及黄芪五分之一 ， 其目的在于补气，通过补气以活血通络 。
本案属于中医中风的范畴 ， 因肢体酸麻痛偏于一侧，也可归于“偏枯” 。历代医家对于中风的见解不一：金元以前大多从外感立论 。即如吴崑于《医方考》中所言：“……然上世立论 ， 主于外感……”其宗张仲景之说：“夫风之为病，当半身不遂 。”（《金匮要略》）到了金元时期，“河间主火，东垣主气，丹溪主湿” 。及至明清，叶天士提出中风“乃阳气之变动” ， 主张从肝论治 。
王清任在继承先贤的基础上，“细心研究，审气血之荣枯，辨经络之通滞”，其后“颇有所得”，宗东垣之说 ， 认为“元气亏损，是其本源”，故而创立该方，重在补气补阳，且指出“但凡中风均可随证加减” 。
三诊中患者上肢酸麻痛又发，伴有恶寒、头痛 。此处“恶寒、头痛”需区别于伤寒 ， 以“脉缓”为辨 。缓者，虚也，责之于脾，因之于湿 。故补阳还五汤补气活血之余，加陈皮理气，茯苓健脾利湿，生山楂导滞，生苡仁清热利湿下气，兼“主筋急，拘挛不可屈伸”（《神农本草经》） 。头痛因于风湿闭阻肝经，故用天麻 。用桑枝者，因其可除风热痹痛 。“有人臂痛，诸药不效，服此数剂即愈 。”（《本草纲目》）
【辨病与辨症即可看作是对辨证的点睛】

    推荐阅读


    上一篇：白领日常生活中如何防治亚健康

    下一篇：亚健康调理方法 保证睡眠和早餐