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肾气不固证与肾不纳气证鉴别

睿知

定义
肾气不固证  是肾气不足，封藏无权，固摄失职所表现的证候 。故以膀胱失约，精关不固及带脉、任脉失固为临床特征 。
肾不纳气证  肾气虚弱，不能摄纳，气不归元所表现的证候 。常见呼吸急促，不足以息 ， 动则尤甚等临床表现 。
病因
肾气不固证  年高肾气渐衰，或房劳过度，或久病重病，损耗肾气，或小儿先天肾气不足，以上诸因，均可导致肾气虚衰，固摄失职 。正如《诸病源候论》所说：“肾主水，劳伤之人 ， 肾气虚弱，不能藏水 ， 故小便后水液不止而余沥 。”“劳伤于肾，肾气虚冷故也，肾主水而开窍于阴，阴为浮便之道，胞冷肾损，故小便白而浊也 。”“主骨髓而藏于肾，虚劳肾气虚弱 ， 故**少也 。”“劳伤肾虚不能藏于精，故因小便而**出也 。”
肾不纳气证  久病咳喘，耗伤肺气，渐累肾脏，消耗肾气 ， 肾“纳气”作用减退；或房劳久病伤肾 ， 或年高肾气虚衰 ， 均可导致肾气不足，摄纳无权，肺气难续，发为喘证 。正如《医宗己任编》所说：“况喘症之虚者，由元海无根，致肾气不纳 。” 
病机
肾气不固证  肾开窍于前后二阴，与膀胱互为表里，若肾气不固，则常可表现膀胱失约，小便的改变；肾主生殖 ， 藏精，为封藏之本 ， 肾气虚则精关不固；妇女则表现为冲任、带脉不固等疾患 。因此，古人认为：“《经》曰：肾主大小便 。又曰：肾司开阖 。又曰：肾开窍于二阴 。可见肾不但主小便 ， 而大便之能开而复能闭者 ， 肾操权也 。”(《医贯》) “肾精贵乎走涩，膀胱常欲气化者也”(《重订严氏济生方》) 。“肾虚不能传制水液，故随饮随小便 。”“小便白而多，夜尿多，小便数，小便不通 ， 小便难，遗尿 ， 尿床皆由肾虚所致 。”(《诸病源候论》) 
肾不纳气证  肺主气司呼吸，肺为气之主，肺的呼吸要保持一定深度，须赖肾的纳气作用，才能防止呼吸表浅，故称肾为气之根 。生理状态下，肺的呼吸功能和肾的纳气功能协调配合，则呼吸通畅，正如《类证治裁》所说：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气 ， 肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出纳升降失常，斯喘作焉 。”《医碥》亦云：“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深 。肺司呼吸，气之出入于是乎主之，且气上升至肺而极，升极则降，由肺而降，故曰肺为气主 。肾主纳气，故丹田为下气海，肺为气主，故胸中为上气海 。”若肾气亏虚，摄纳无权，故表现为肾不纳气的证候 。若气虚日久，伤及阴液，则可出现肾之气阴两虚的证候，除兼见肾气虚的表现外，尚有口干心烦，面赤，手足心热，气短息促 ， 舌红，脉细数的表现 。若喘久不愈，必伤于心，心失其主血脉功能，则血行不畅，瘀阻于内 ， 而见心悸，口唇、爪甲、舌、颜面青紫 ， 脉结代等症 。若喘促持续不解，气损及阳，阳虚而气脱，则形成孤阳外越的病理转归 。故《医贯》说：“真元耗损喘，出于肾气之上奔 。其人平日若无病，但觉气喘，非气喘也 ， 乃气不归元也 。视其外证 ， 四肢厥逆，面赤而烦躁恶热，似火非火也，乃命门真元之火离其宫而不归也 。察其脉，两寸虽浮大而数，两尺微而无力 。或似有而无为辨耳 。”总之，肾不纳气证候 ， 除具备“喘”的特点外 ， 尚有肺肾气虚的表现，若进一步发展，则可形成气阴两虚 ， 或累及于心，心血瘀阻，甚则虚阳外脱的危证 。
鉴别要点
肾气不固证  腰膝酸软，面色白而少华，神疲倦怠，听力减退，小便清长而频数，余沥不净 ， 甚则尿失禁，遗尿 。男子早泄遗精 ， 女子白带清稀量多 ， 或胎动易滑，舌淡苔白 ， 脉沉弱 。以膀胱失约 ， 精关不固，冲任带脉失固和肾气虚证共见为临床特征 。
肾不纳气证  咳喘气急 ， 不足以息，呼多吸少 ， 气不接续，动则尤甚，不得平卧，张口抬肩，语声低微，腰膝酸软 ， 神疲倦?。?自汗，舌淡苔白，脉沉弱 。以久病咳喘 ， 呼吸气急，喘不得卧 ， 动则尤甚和肺肾气虚证共见为临床特征 。
鉴别分析
肾气不固证和肾不纳气证 ， 均属肾气虚的范畴，即以肾气虚为共同的病理基础 。故具备腰膝酸软，神疲倦怠，舌淡苔白，脉沉弱的共同症状 。但二者因病机演变趋势不同，故临床表现各异 。
肾气不固证  因肾气不足，腰府骨骼失养，故腰膝酸软，“徐东皋曰：腰者肾之外候，一身所持以转移阖辟者也 。盖诸脉皆贯于腰而络于腰脊，肾气一虚，腰必痛矣”(《景岳全书》) 。肾开窍于耳 ， 肾元亏虚，气血不能上荣清窍，则听力减退；气虚则神疲倦怠，面色白而少华 。肾开窍于二阴，与膀胱互为表里，肾气虚，膀胱失约，水泉不藏，导致小便清长而频数 ， 甚则尿失禁 。正如《诸病源候论》所说：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也，肾主水 ， 其气下通于阴 。肾虚下焦冷，不能温制水液 ， 故小便不禁 。”肾虚 ， 无力将膀胱尿液排空，故余沥不净，《圣济总录》认为：“虚劳小便余沥者，肾气虚弱，而膀胱不利故也，膀胱不利，则气不能化，气不化，则水道不通，故小便后有余沥 。”若小儿肾气未充，脬气不固，则可见遗尿 。“肾与膀胱俱虚 ， 内气不充，故脬中自滑 ， 所出多而色白，是以遇夜而阴虚愈多”(《仁斋直指方》) ， 肾藏精，须赖肾气之固摄，方精不外泄，若肾气不足，肾失闭藏、封蛰之职，精关不固，则早泄滑精，正如《诸病源候论》所说：“肾气虚损 ， 不能藏精，故精遗失，其病小腹弦急，阴头寒，目眶痛，发落 。”妇女则带脉失固，而见白带清稀量多；冲任不固，则胎动易滑 。舌淡苔白，脉沉弱 ， 均为气虚之象 。
肾不纳气证  “《仁斋直指》云：肺出气也，肾纳气也 。肺为气之主，肾为气之本”(《顾氏医镜》) 。若肾气虚衰 ， 则摄纳无权，下焦元气根本不固，气不归元，肺失清肃，气逆于上，导致咳喘气急，不足以息 ， 呼多吸少，气不接续 ， 动则尤甚，张口抬肩，不得平卧 。“论曰：肺气喘急者，肺肾气虚，因中寒湿至阴之气所为也 。肺为五脏之华盖 ， 肾之脉入肺中，故下虚上实，则气道奔迫，肺叶高举 ， 上焦不通 ， 喘急不得安卧”(《圣济总录》) 。语声低微 ， 腰膝酸软，神疲倦?。院?，舌淡苔白，脉沉弱，皆为肺肾气虚之象 。
肾气不固证与肾不纳气证 ， 就其临床症状而言 ， 肾气不固证，以膀胱失约 ， 精关不固，冲任带脉失于固摄和气虚功能减退为病机特点 。如膀胱失约，则小便清长而频数，余沥不净，甚则尿失禁，遗尿；精关不固，则男子早泄遗精；冲任带脉失于固摄 ， 则白带清稀量多，或胎动易滑；气虚，功能减退诸症是本证和肾不纳气证的共同表现，前已述及 。肾不纳气证，是以肾元不固，不纳肺气，气逆上奔和肺肾气虚证为病机特点 。如气不归根，逆气上奔，则咳喘气急，不足以息，呼多吸少 ， 气不接续 ， 动则尤甚，不得平卧 ， 张口抬肩 。本证与肾气不固证 ， 均有肾气虚的表现(前已述及)，然本证还有肺气虚的自汗、语声低微等表现 。
肾气不固证与肾不纳气证，就其病机病势而言，前者主要病机是肾气不足 ， 固摄无权 ， 膀胱失约，精囊、冲任带脉失于固摄封藏，功能活动减退 。后者主要病机是肾元虚惫，不纳肺气，肺失清肃，气逆上奔 ， 气不归元，肺气不足，功能减退 。前者病变脏腑主要在肾，影响膀胱，属下焦肾气虚证 。后者病变脏腑主要在肺肾，先有肺气不足而渐损肾气，属上盛下虚证 。逆气壅遏于上，肾之真元亏乏于下，终致虚阳外脱的危候 。肾气不固证与肾不纳气证，均属肾气虚的不同病理分类，肾不纳气证较之肾气不固证病情重，也可伴有肾气不固的临床表现 。
肾气不固证与肾不纳气证 ， 就其病因病史而言，二者均有劳伤肾气的病因，但前者常可见于老年肾衰或小儿肾气未充，后者常有久病咳喘的病史 。
肾气不固证，治疗益补肾益气固摄，方用桑螵蛸散(《本草衍义》)；肾不纳气证，治疗宜补肾纳气，方用参蛤散(《济生方》)或都气丸(《医宗己任编》) 。
【肾气不固证与肾不纳气证鉴别】

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