雪中送炭|干货：三个案例告诉您，新三大常规究竟是雪中送炭，还是画蛇添足？！
发热是门诊最常见的主诉之一，当一个患者发热时，从一线大夫的角度而言，永远考虑的是：是细菌还是病毒感染？还是其它非典型病原体？感染的严重程度如何？治疗后效果如何监测？
为了回答这些问题，临床和检验医生们一直都在寻找相应的工具：感染标志物 。从最传统的症状、体征，到血常规、血常规+CRP联检，再到当下的“新三大常规”血常规/CRP/SAA三联检，感染标志物已从单个指标检测到联合检测、综合判断发展 。为何联检会成为趋势？就如《感染相关生物标志物临床意义解读专家共识》[1]中所强调的，“需要指出的是，没有任何一个生物标志物是绝对敏感又绝对特异的……只有结合、参照患者的临床表现与其它实验室检查结果，才能做出正确的判断” 。故在感染诊断领域，联检成为现下最为可靠的选择 。
“新三大常规”，即血常规/CRP/SAA三联检现已被广泛认可，关于SAA的基本特性、临床意义描述等亦已有珠玉在前，笔者在此不再赘述；同时，也有关于CRP/SAA不同cut-off值下如何判断感染类型的文章，以下的判断标准相信也是广为所知的：
图源于：《血清淀粉样蛋白A在感染性疾病中临床应用的专家共识》2019[2]，中国中西医结合学会检验医学专业委员会
然而，事实上，虽有诸多文献资料在前，但仍会见到有老师发出疑问，“三联检是否有真实的临床意义”？也会有许多同行自我质疑，“新三大常规是否仅是为了多增加一个收费项目而已”？这说明，仅有以上的描述性资料，对于一个新的联检项目而言是不太足够的，最容易理解、也最容易让一线大夫所接受的，应当是结合病例，明明白白的告诉大家，有哪些场景，三联检是可以真正给一线大夫带来帮助的 。而此类结合病例的交流资料，笔者在线上搜索很久，仍未能找到 。故在此，帝迈生物学术市场部拟抛砖引玉，试着结合病例分析，跟各位一线老师沟通交流下新三大常规的临床应用场景，以及在此场景下，相比已然常规化的血常规+CRP二联检，血常规/CRP/SAA三联检的优势，究竟在哪~
案例一
血常规+CRP难以解答的问题1：（常见场景）发热患者，但当血象及CRP变化均不典型时，如何鉴别细菌还是病毒感染？
案例：6岁患儿，主诉发热1天，体温37.5°C，伴有咳嗽、鼻塞症状，无脓痰，全身症状不明显，查体扁桃体I度肿大、未见脓点，余无明显体征，既往史无特殊 。
辅助检查结果：门诊查血常规及CRP示白细胞总数正常，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例正常，CRP为15mg/L 。
问题：患者是细菌还是病毒感染可能性大？
病例分析：
患者低热，全身症状不明显、无脓痰、无扁桃体化脓等体征，且血象也不高，似乎是病毒感染的可能性较大 。但又见中性粒细胞比例临界高值、CRP也有轻度升高（ps:对于儿童，CRP正常值为25mg/L时提示细菌感染，10-25mg/L时病毒或细菌均有可能），似乎也有细菌感染的可能 。
那么，究竟是细菌还是病毒感染？两者似乎均有可能，所以，如果仅有以上的辅助检查结果，大夫是难以判断的，但如果该患者同时使用了三联检一体机检测，新三大常规结果同时回报如下：
假设第一种情况：
文章图片
单从血常规+CRP来看：虽然血象中N%临界高值及CRP轻度升高，似乎支持细菌感染的可能，但毕竟仅在临界值左右，病毒感染也可能导致此种程度的CRP升高，故难以凭此即下诊断 。在此情况下，则明显考虑病毒感染可能性大 。
但加入SAA后，SAA结果回报仅轻度升高，作为感染的敏感指标，我们知道SAA在感染后会快速升高达峰（12小时达峰，无论细菌病毒），且在细菌感染时升高程度更为明显【可参考以上上海交通大学附属医院、杭州市儿童医院的研究报告结果所示】，而此例患者，发热1天SAA仍仅在轻度升高的范围，如为细菌感染，SAA的升高程度或应在100mg/L以上的水平可能性大；故综合考虑，考虑为病毒感染可能性 。
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