血小板|万万没想到，抗血小板药物竟导致了严重的心动过缓！
一个优秀的抗血小板药物，是怎么与心动过缓扯上关系的呢？
作者：何金山
单位：北京大学人民医院
抗血小板治疗是急性冠脉综合征（ACS）患者管理的重要方面，常用的抗血小板药物包括阿司匹林和P2Y12受体抑制剂 。氯吡格雷和替格瑞洛均为常用的P2Y12受体抑制剂 。替格瑞洛属于直接、可逆性结合的P2Y12受体抑制剂，作用于ADP位点，阻滞与之耦联的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa与纤维蛋白原的结合，从而抑制血小板聚集 。与氯吡格雷相比，替格瑞洛能更快地达到抑制血小板的作用，减少ACS患者主要不良心血管事件的发生 。
【血小板|万万没想到，抗血小板药物竟导致了严重的心动过缓！】但这样一个“优秀”的抗血小板药物，其说明书中却有这样的描述：对心动过缓事件风险较高的患者，如严重病态窦房结综合征，或二度及三度房室传导阻滞，替格瑞洛需慎用 。一个抗血小板药，怎么就和心动过缓扯上关系了呢？
如此严重的窦停，什么原因？
首先看一个病例 。患者为39岁青年男性，高血压病史5年，未规律诊治，因持续性胸痛2小时就诊 。否认糖尿病、冠心病史，否认心律失常病史 。
入院心电图提示V1-V4导联ST段抬高0.1-0.4 mv（图1） 。考虑急性前壁心肌梗死不能除外，予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg口服；查心肌酶，联系导管室准备行冠脉造影检查 。
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图1 患者入院心电图提示V1-V4导联ST段抬高0.1-0.4 mv，考虑急性前壁心肌梗死不能除外
等待行冠脉造影的过程中，患者心电监测可见非持续性室速，予艾司洛尔泵入 。1小时后，患者转至导管室行冠脉造影 。冠脉造影证实了前降支第一对角支发出后90%狭窄，植入支架1枚 。心肌酶检查回报TNI 0.98 ng/ml 。PCI术后2小时，患者心电监测发现两次长的窦性停搏，一次4.9s，一次8s（图2），患者伴有黑曚症状，无意识丧失发作 。
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图2 患者心电监测发现两次长的窦性停搏，最长停博达8s，患者伴有黑曚症状
我们总喜欢用一元论去解释问题，既往发生了急性心肌梗死，是否这窦停也是由它导致的？
患者胸痛2小时即就诊，及时进行了血运重建，在缺血最为严重的术前没有出现严重的窦停，却在术后出现，和常理不符 。并且冠脉造影证实了其罪犯血管为前降支，右冠和回旋支均未见狭窄，而窦房结动脉起源自右冠或者回旋支，前降支的严重狭窄，也不能解释严重的窦停 。
那么，这严重的窦停是什么因素导致的呢？
患者平素体健，也没有心动过缓、心脏停搏的病史，更多的证据指向患者严重的窦停是新发的 。除外了缺血，我们逐渐把目光锁定在新加的药物上 。
首先进入眼帘的是艾司洛尔，诚然，艾司洛尔能够减慢心率，抑制窦房结冲动的发放和房室结的传导，但它是短效β受体抑制剂，半衰期在10分钟左右，患者PCI术前已经暂停了艾司洛尔，术后2小时出现的窦停，似乎与此关系不大 。
逐一排查后，终于真正的“凶手”浮出了水面——替格瑞洛 。
回顾文献，原来早有报道
PLATO研究明确了替格瑞洛相比氯吡格雷，在ACS患者中具有更大的心源性死亡率获益；除此之外，也发现了替格瑞洛的一些副作用，如呼吸困难以及缓慢性心律失常 。其中，缓慢性心律失常包括窦性停搏、房室传导阻滞、心室逸搏甚至导致晕厥 。更有甚者，有报道显示，在健康志愿者中使用大剂量替格瑞洛后，同样可能出现窦性停搏和高度房室传导阻滞 。
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