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新冠肺炎|连续性肾脏替代治疗在新冠肺炎中的应用思考

新冠肺炎|连续性肾脏替代治疗在新冠肺炎中的应用思考
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付平
撰写 | 四川大学华西医院肾脏内科 华西肾脏病研究所 付平 张凌
国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中提到，对于高炎症反应的危重症患者可以采用多种体外血液净化的方式对炎症进行清除，中华医学会等组织制定的专家共识也提到了该项技术可应用于危重症新冠肺 炎患者的救治 。笔者团队通过参与成都及武汉的重症新冠肺炎患者的救治，对于连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）在新冠肺炎中的应用有一些不同的理解与看法 。
01
关于炎症介质清除的问题
CRRT在炎症清除中的作用是指南和专家共识里面提到最多的，也是争论最大的地方 。救治过程中常采用C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和IL-6来反应炎症水平，大部分重型及危重型患者的CRP和IL-6都有不同程度的升高，钟南山院士团队发表在《新英格兰医学杂志》上的一篇研究表明有60.7%的新冠肺炎患者CRP≥10 mg/L 。需要注意的是：
1. CRP水平的影响因素较多，IL-6与预后不良关系密切，关键问题是IL-6水平高到多少需要开始干预 。笔者所见的100多例重型及危重型患者中，除了有1例上了体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的患者IL-6水平接近1000 pg/ml，其他患者没有一例高于500 pg/ml 。虽然大部分重型及危重型患者的IL-6水平高于正常，但是否需要血液净化干预有待商榷 。相比于高炎症状态的脓毒血症及重症急性胰腺炎，新冠肺炎的炎症是不重的 。华西医院重症医学科主任康焰教授团队在为新冠肺炎患者做纤维支气管镜时发现，患者的气道是非常干净的，并未见很多炎性分泌物，推测病变至少在4级气道以下的部位，很可能就是病变累及肺泡本身 。虽然机制不明，但这与单核巨噬细胞系统激活、炎症介质释放导致的全身高炎症反应是不一样的，而且所有新冠患者的降钙素原都不是很高（相对于脓毒血症而言） 。
2. 血液净化技术清除高炎症状态需要慎重选择，并不是所有IL-6等炎症介质高的时候都需要血液净化干预，因为血液净化会带来药物微量元素丢失、导管相关性感染、出血事件、血栓、护理强度受限等一系列问题，而且目前有托珠单抗这样的针对性药物 。笔者认为IL-6＞1000 pg/ml可以作为血液净化干预的分水岭，代表着真正意义的高炎症状态，这往往出现在新冠肺炎2～3周以后的继发细菌感染的阶段，或者ECMO上机后的高炎症状态，这个时候干预可能有积极作用 。
【新冠肺炎|连续性肾脏替代治疗在新冠肺炎中的应用思考】3. 在模式方面，单纯为了清除炎症介质，而不是肾脏替代或内毒素清除，血液净化应该以“短频快”为主，减少CRRT的护理强度，推荐血浆置换疗法为首选，也可以选择血液灌流或连续性血浆滤过，需要注意的是，吸附的饱和时间不是2 h，可以做更长的时间，例如6～8 h，这里血浆透析滤过的治疗方式可以清除炎症介质，但治疗时间较长（8～10 h），单位时间效率低于上述治疗模式，在人力资源相对紧张的前提下，不作为首选推荐 。
02
关于二氧化碳潴留与清除的问题
可能由于新冠病毒广泛累积到肺泡，导致肺泡的通气及换气功能严重受损，较多机械通气的患者会出现严重的二氧化碳潴留，但是我们观察到，没有进行CRRT的患者往往可以很好地代偿（严重呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒），碱剩余甚至升到40 mmol/L；而进行CRRT的患者，往往出现了严重的呼吸性酸中毒 。我们在救治过程中有如下体会：
1. 机械通气的患者由于绝大多数是以肠外营养为主，再加上各种输液泵的液体，总液体负荷往往较重，过多的肺水会加重二氧化碳的潴留，因此容量一定要精确计算，对于危重症患者而言，液体管理尽量做到二级管理（容量的小时平衡）或者更高要求的三级管理（血流动力学参数调整容量平衡） 。

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