视力|全科诊疗思路——突然单侧视力消失
译者按：脑血管病是老龄化社区的常见病种，作为居民第一接触的卫生服务，全科医生应该随时警惕脑血管病的先兆，并采取及时有效的施治和转诊，这对于预防脑卒中发生和改善脑血管病愈后是至关重要的 。Murtagh 教授在讲授全科医学的时候，特别告诫学员“有些主诉和症状是绝对不能忽视的” 。某些“小毛病”往往是严重疾病的前兆信号 。在这个案例中“一时性黑朦”就是非常有意义的脑血管病的先兆信号 。正如案例中讨论的，及时地施治可以预防 30%的短暂性脑缺血发作演变为脑卒中甚至死亡，是被称为全科医学最具成本效益的服务 。
【视力|全科诊疗思路——突然单侧视力消失】01
案例故事
一位 65 岁的商店店主前来就诊 。他就诊的原因是 6h 前左眼突然看不见东西 。左眼视力消失仅持续了 5min，然后就完全恢复了 。他形容当时“好像眼前垂下了一张黑幕，挡住了所有的光线” 。在视力消失的过程中，他没有其他不适症状 。
他是我的老病人，我知道他有高血压和糖尿病 。现在他每天吃的药包括降血糖药二甲双胍 850 mg 和抗高血压药培哚普利 10 mg 。他还吸烟，每天抽 15 支 。他不饮酒 。
我还知道他的家族史，他父亲 67 岁的时候死于脑卒中，母亲 69 岁的时候死于乳腺癌 。
02
针对病案提出的问题及答案
2.1 问题 1：根据上面这个简单的病史，你的初步诊断是什么，鉴别诊断是什么？
答案：初步诊断是一过性单眼盲，或称为暂时性单眼失明症、单侧黑朦症 。它是短暂性脑缺血发作的临床表现 。极有可能的原因，是一个从左颈动脉分叉脱落的血栓经过了视网膜动脉 。这常常是颈动脉狭窄的第一个临床证据 。大约有 20%的短暂性脑血管发作表现为暂时性黑朦症 。鉴别诊断包括如下情况：（1）视网膜脱离；（2）视网膜出血；（3）视网膜静脉血栓；（4）急性青光眼；（5）颞动脉炎；（6）视神经炎 。这些严重的眼科或血管疾病往往不会表现为一过性的失明，视力消失的病程往往较长，而且有些疾病造成永久性失明 。另外，还要考虑到偏头疼（非典型性偏头疼的先兆）和低血糖 。
2.2 问题 2：在体检的时候，应该主要关注哪些方面？
答案：主要应检查病人的视力 。还应该做神经学检查和心血管检查，着重发现导致视网膜或脑血管血栓的可能原因 。神经学检查包括：（1）视觉分辨能力；（2）视野；（3）检眼镜检查 。心血管检查包括：（1）脉搏；（2）血压（双侧）；（3）心脏和颈动脉听诊 。
2.3 问题 3：你认为最好做哪些一线的检查？
答案：进一步的检查应该主要针对寻找视网膜栓塞的可能原因，包括：（1）颈动脉多普勒超声波检查；（2）心电图检查发现是否心律失常；（3）对心瓣膜进行超声心动图检查，发现是否存在血栓 。如果有可能的话，可以做脑血管 CT 或核磁共振检查，以排除脑梗死、小范围出血或肿块病变 。
03
进一步的讨论
请讨论初步的治疗计划 。
04
讨论
结果这是一个典型的暂时性单眼失明症的病例 。很多短暂性脑缺血发作的病人都有相同的症状 。对待这样的病人，应该当作医疗急诊来处理，因为病人很有可能继续发展成为脑卒中（脑梗死） 。
比较理想的办法，是马上让病人住进脑血管病房 。如果病人对阿司匹林不过敏，则可以马上给病人 300 mg阿司匹林 。如果病人对阿司匹林过敏，则应该使用替代性的抗血小板药物（如氯吡格雷） 。抗血小板/抗凝药治疗（特别是对颈动脉缺血）可以预防 30%的短暂性脑缺血发作演变为脑卒中或死亡 。
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