甲状腺癌|黄韬教授：甲状腺癌过度诊疗的“是与非”
来源：蝴蝶书院
自1980年全球甲状腺癌发病率快速增长以来，围绕“甲状腺癌过度诊疗”的争议从未间断 。那么，甲状腺癌发病率与过度诊疗两者到底有何关系？在第十四届默克中国论坛上，来自武汉协和医院乳腺甲状腺外科的黄韬教授对此进行了解答 。
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【甲状腺癌|黄韬教授：甲状腺癌过度诊疗的“是与非”】图3 1985年-2010年韩国男/女性甲状腺癌粗死亡率和年龄标准化死亡率*
*A,甲状腺癌粗死亡率；B,甲状腺癌年龄标准化死亡率（按2005年韩国户籍人口统计）；C, 甲状腺癌年龄标准化死亡率（按WHO人口统计）；D, 甲状腺癌年龄标准化死亡率（按国际癌症生存标准ICSS统计）
图4 1993-2018年5年相对生存率变化（%）
但特别吊诡的是，除了韩国的甲状腺癌和美国的前列腺癌，其他已筛查多年的癌症，如乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌等，均未出现如同甲状腺癌、前列腺癌这样的筛查效应，即疗效明显提高的同时，发病率飙升 。那么筛查与癌症真实发病率的关系究竟如何？
探究甲状腺癌筛查与真实发病率的关系
黄韬教授表示，虽然过度诊疗确实使甲状腺癌的诊断率有所提高，但是甲状腺癌的发病率和死亡率其实也在真实增长 。在美国和韩国等高收入国家，过度筛查和随之而来的较高诊断率被认为是导致较高发病率的主要原因，但是这一定论可能把复杂的流行病学问题过分的简单化，其原因在于甲状腺癌发病相关的危险因素还包括多个方面，如患者相关危险因素和环境风险因素等（如图5） 。
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图5 与甲状腺癌发病相关的危险因素
那么应该如何正确解读中国超预期的发病率增长呢？黄教授表示可以从以下两方面思考 。一方面，中国从未开展过全国性甲状腺癌筛查，直到2015年才将甲状腺超声普遍纳入城市人群高端体检，因此不能用筛查来解释2012年以前的快速增长 。中国甲状腺癌超预期的发病率增长应更多的归因于高速工业化、城镇化带来的环境、生活方式、饮食结构等巨变 。
2021年3月发表于Lancet Diabetes & Endocrinology杂志的一篇文章调查了25个国家/地区按组织学分类的甲状腺癌发病率趋势 。进一步分析发现该文章里中国甲状腺癌发病率的数据只来源于四个地区，其中仅上海一个地区的例数占比就超过了80%，同时城市人群超过了90%，因此据此推算全国数据会造成中国甲状腺癌发病率的高估 。
所以事实在于，我国甲状腺癌的真实发病率远低于美国（10.44/10万VS.14.70/10万，2015年来自全国368个肿瘤登记点，范围覆盖我国3亿多人口的中国肿瘤登记数据），并且美国及中国的甲状腺癌死亡率还在上升（美国年均增长1.7%，中国年均增长1.4%），因此中国甲状腺癌过度诊疗的问题并不突出 。
2009年，美国甲状腺协会（ATA）发布了分化型甲状腺癌的治疗指南修订版，其中包括对FNA活检建议的更严格更改，这直接影响了美国和中国发病率的改变 。其中指南减少的主要是乳头状微小癌的诊断，这直接造成微小癌发病率增长变缓（如图6），同时间接促成了大癌和转移癌占比增加或大癌、转移癌年减更少，这无异于人为扭转了甲状腺癌发病率增长的总体态势 。
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图6 微小癌发病率随时间的发展趋势
此外，指南的发布还带来了甲状腺癌治疗的降级，这将直接影响死亡率这一指标，研究显示2014年以后，转移癌、大癌、未分化甲状腺癌和乳头状癌死亡率年增长呈明显加速趋势 。
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