幽门螺杆菌|幽门螺杆菌多次根除失败怎么办？一文掌握治疗要点
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这4点要特别注意！
幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是一种与胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等胃肠道疾病密切相关的细菌 。根据中国疾病预防控制中心的统计数字，我国Hp的平均感染率为50%左右，Hp感染防治已成为一个全民关注的公共健康问题 。
在2021年上海国际消化病学学术会议上，来自北京大学第三医院消化内科的周丽雅教授就“难治性幽门螺杆菌感染的诊治策略” 这一话题，理论结合实际，临床结合研究，做了精彩的报告！
一、难治性幽门螺杆菌感染（RHPI）定义
难治性幽门螺杆菌感染（refractory Helicobacter pylori infection，RHPI）定义，国内主要是根据胡伏莲教授定义，而国外目前尚无统一的定义 。
国内胡伏莲教授定义如下[1]：
(1) 两年内按“共识”中的“标准四联疗法”治疗失败3次以上；
(2) 每次疗程10-14天；
(3) 每次治疗都按“共识”要求完成全疗程；
(4) 治疗之前经过胃镜检查，符合治疗适应证 。
再感染还是复发，如何区别？
临床上根据时间区分，Hp成功根除后：1年内发现Hp为复发；1年以上发现Hp为再感染 。
通过Hp基因检测区分（2个管家基因hspA、glmM判断是否相同）：菌株不相同，大多数为再感染；菌株相同，大多数为复发 。
二、影响Hp根除的因素及解决策略
影响Hp根除方案疗效的因素有很多，主要包括以下几个方面：
表1:影响Hp根除方案疗效的因素
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▎解决策略
1.提高pH值，增加抗生素稳定性：提高胃内pH值可提高胃内抗Hp IgA浓度，IgA浓度增加，体内免疫活性增强，Hp根除率增高 。多国指南也相继指出，充分抑酸对Hp的根除至关重要 。
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图1:多国指南汇总
2.提高质子泵抑制剂（PPI）剂量：不考虑不同基因型对PPI代谢速度的影响，容易导致PPI剂量不足，抗生素杀菌作用减弱 。因此，结合中国人的基因型特点，应提高PPI的使用剂量 。
3.加强宣教：患者因为各种副反应（恶心、呕吐等）常常自行停药，医生应对患者加强宣教，使患者提高对Hp治疗的重视程度 。
4.戒烟：吸烟会减少胃血流量及粘液分泌，使胃内抗生素浓度下降，刺激胃酸分泌，并加快细胞色素氧化酶P450对PPI的代谢，导致胃pH下降，使得Hp耐药增加，因此应该严格进行戒烟 。
三、Hp感染治疗方案选择原则
目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗生素）作为主要的经验治疗根除Hp方案 。
抑酸剂选择：选用对CYP2C19代谢途径依赖较小PPI，如雷贝拉唑、埃索美拉唑、沃诺拉赞，可以减少或避免CYP2C19基因多态Hp根除率的影响 。
抗生素选择：医生选择抗生素时应选择敏感性高的抗生素，避免Hp根除失败向难治性Hp感染转化，同时也要考虑患者经济因素及个体化特点，权衡获益与风险比，寻求最合适的药物 。目前抗生素推荐7种方案：克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑、阿莫西林、四环素、呋喃唑酮、利福布丁 。
挽救治疗方案：当两种治疗方案均失败时，很可能患者依从性不理想，或者Hp对一种或多种抗生素耐药（通常是克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星），建议行药敏试验；不能行药敏试验的地区，常用的挽救治疗方案为：利福布丁+阿莫西林+PPI 10天（或左氧氟沙星-无相关用药史者） 。
双联方案（PPI qid + 阿莫西林qid）:Hp对阿莫西林长期敏感，PPI qid可以获得充分抑制胃酸 。因此对于部分副作用较明显的患者，PPI qid + 阿莫西林qid临床可获得良好临床疗效并且安全性好 。
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