幽门螺杆菌|幽门螺杆菌多次根除失败怎么办?一文掌握治疗要点

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这4点要特别注意!
幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)是一种与胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等胃肠道疾病密切相关的细菌 。根据中国疾病预防控制中心的统计数字,我国Hp的平均感染率为50%左右,Hp感染防治已成为一个全民关注的公共健康问题 。
在2021年上海国际消化病学学术会议上,来自北京大学第三医院消化内科的周丽雅教授就“难治性幽门螺杆菌感染的诊治策略” 这一话题,理论结合实际,临床结合研究,做了精彩的报告!
一、难治性幽门螺杆菌感染(RHPI)定义
难治性幽门螺杆菌感染(refractory Helicobacter pylori infection,RHPI)定义,国内主要是根据胡伏莲教授定义,而国外目前尚无统一的定义 。
国内胡伏莲教授定义如下[1]:
(1) 两年内按“共识”中的“标准四联疗法”治疗失败3次以上;
(2) 每次疗程10-14天;
(3) 每次治疗都按“共识”要求完成全疗程;
(4) 治疗之前经过胃镜检查,符合治疗适应证 。
再感染还是复发,如何区别?
临床上根据时间区分,Hp成功根除后:1年内发现Hp为复发;1年以上发现Hp为再感染 。
通过Hp基因检测区分(2个管家基因hspA、glmM判断是否相同):菌株不相同,大多数为再感染;菌株相同,大多数为复发 。
二、影响Hp根除的因素及解决策略
影响Hp根除方案疗效的因素有很多,主要包括以下几个方面:
表1:影响Hp根除方案疗效的因素
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▎解决策略
1.提高pH值,增加抗生素稳定性:提高胃内pH值可提高胃内抗Hp IgA浓度,IgA浓度增加,体内免疫活性增强,Hp根除率增高 。多国指南也相继指出,充分抑酸对Hp的根除至关重要 。
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图1:多国指南汇总
2.提高质子泵抑制剂(PPI)剂量:不考虑不同基因型对PPI代谢速度的影响,容易导致PPI剂量不足,抗生素杀菌作用减弱 。因此,结合中国人的基因型特点,应提高PPI的使用剂量 。
3.加强宣教:患者因为各种副反应(恶心、呕吐等)常常自行停药,医生应对患者加强宣教,使患者提高对Hp治疗的重视程度 。
4.戒烟:吸烟会减少胃血流量及粘液分泌,使胃内抗生素浓度下降,刺激胃酸分泌,并加快细胞色素氧化酶P450对PPI的代谢,导致胃pH下降,使得Hp耐药增加,因此应该严格进行戒烟 。
三、Hp感染治疗方案选择原则
目前推荐铋剂四联(PPI+铋剂+2种抗生素)作为主要的经验治疗根除Hp方案 。
抑酸剂选择:选用对CYP2C19代谢途径依赖较小PPI,如雷贝拉唑、埃索美拉唑、沃诺拉赞,可以减少或避免CYP2C19基因多态Hp根除率的影响 。
抗生素选择:医生选择抗生素时应选择敏感性高的抗生素,避免Hp根除失败向难治性Hp感染转化,同时也要考虑患者经济因素及个体化特点,权衡获益与风险比,寻求最合适的药物 。目前抗生素推荐7种方案:克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑、阿莫西林、四环素、呋喃唑酮、利福布丁 。
挽救治疗方案:当两种治疗方案均失败时,很可能患者依从性不理想,或者Hp对一种或多种抗生素耐药(通常是克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星),建议行药敏试验;不能行药敏试验的地区,常用的挽救治疗方案为:利福布丁+阿莫西林+PPI 10天(或左氧氟沙星-无相关用药史者) 。
双联方案(PPI qid + 阿莫西林qid):Hp对阿莫西林长期敏感,PPI qid可以获得充分抑制胃酸 。因此对于部分副作用较明显的患者,PPI qid + 阿莫西林qid临床可获得良好临床疗效并且安全性好 。

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