作者:董诗雨，中山大学孙逸仙纪念医院
审核:陈楚雄，中山大学孙逸仙纪念医院
痤疮是一种毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病，主要影响面部，伴有红斑、色素沉着、疤痕等症状 。目前痤疮的发病机制尚未完全阐明，主要与皮脂腺分泌脂质过多、毛囊皮脂腺管异常角化、痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物增殖、炎症和免疫反应四个方面有关 。
由于每个患者的痤疮严重程度不同，根据皮损性质，痤疮可分为3度4级，即:轻度(ⅰ级):仅痤疮；中度(ⅱ级):炎性丘疹；中重度(ⅲ级):出现脓疱；重度(ⅳ级):结节和囊肿 。医生根据分级为患者制定个体化的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果 。
用于治疗痤疮的药物主要有维a酸类、过氧化苯甲酰、抗菌药物、抗雄激素类药物和糖皮质激素，以及多种物理和化学治疗方法，包括光动力疗法、红蓝光疗法、激光和光子疗法、化学剥脱疗法 。
市面上治疗痤疮的方法多种多样，有些疗效不确定，缺乏循证医学证据，有些甚至对患者造成伤害 。为此易县药师结合临床指南整理了用药注意事项，供读者参考 。
I .类视黄醇的外用
作用机理:改善毛囊皮脂腺导管角化，溶解丘疹、痤疮，抗炎，预防和改善痤疮炎症后色素沉着和痤疮疤痕 。阿帕林耐受性良好，通常作为一线药物使用 。
药物:维甲酸、他扎罗汀、阿达帕林 。
适用范围:
①轻度痤疮单一一线用药；
②中度痤疮联合用药；
③痤疮维持治疗的首选；
注意事项:睡前将痘痘患处洗净，晾干后将药物涂于患处 。如果皮损加重，可采取降低初始浓度、小规模试用、减少使用次数等措施 。
不良反应:局部可出现红斑、脱屑等轻度皮肤刺激，并伴有紧绷感和灼热感，随时间推移可逐渐耐受 。如果刺激严重，建议停药 。这类药物具有光分解作用，会增加皮肤对紫外线的敏感性 。你应该避免日晒或涂抹防晒药物 。维a酸和外用阿达帕林为妊娠丙类药物，孕妇慎用，他扎罗汀为妊娠X类药物，孕妇禁用 。
第二，口服维甲酸
作用机理:抑制皮脂腺的油脂分泌，调节毛囊皮脂腺管的异常角化，改善毛囊的厌氧环境，从而减少痤疮丙酸杆菌的繁殖，消炎，防止瘢痕形成等 。是唯一针对痤疮四个关键病理生理环节的口服药物 。异维a酸是国内外首选的口服维a酸 。
代表药物:异维a酸、维胺酯
适用范围:
①结节性囊肿重度痤疮的一线治疗药物；
②其他治疗无效的中重度痤疮的替代治疗；
③有疤痕或有疤痕形成倾向的痤疮患者应尽早使用；
④其他治疗方法对经常复发的痤疮无效；
⑤皮脂溢严重的痤疮；
⑥轻中度痤疮，但患者有快速疗效的需求；
⑦痤疮的变异体，如暴发性痤疮和聚集性痤疮，可在使用抗菌药物和糖皮质激素控制炎症反应后应用 。
注意:这些药物应与脂肪餐一起服用，以增加口服吸收的生物利用度 。疗程一般不少于16周，一般3 ~ 4周见效 。
不良反应:常见的不良反应是皮肤黏膜干燥 。建议配合皮肤屏障修复剂使用 。青春期前长期使用可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等 。，所以12岁以下的孩子尽量不要用 。这些药物有致畸作用，育龄女性患者在治疗前一个月、治疗中、治疗后三个月内必须严格避孕 。异维a酸可能引起精神障碍，有明显抑郁症状或抑郁症的患者慎用 。异维a酸可能与良性颅内压增高有关，与四环素类合用可能增加这种不良反应的发生，应同时避免 。异维a酸可能与血脂异常有关，包括血清甘油三酯和胆固醇水平升高，应定期监测血脂水平 。鉴于国外使用异维a酸后出现多形性红斑等严重皮肤损害的病例报道，建议患者出现严重皮肤损害时应及时到医院就诊 。
3.过氧化苯甲酰
机理:释放新生态氧和苯甲酸，杀灭痤疮丙酸杆菌，抗炎，轻度溶解痘痘 。该药物可单独使用或与外用维甲酸类药物或外用抗菌药物联合使用 。
适用范围:炎性痤疮的首选外用药 。
注意:为避免轻度刺激，建议从低浓度开始，小范围试用 。药物会氧化和漂白衣服或头发，所以尽量避免接触 。
不良反应:常见的不良反应有局部红斑、干燥、剥脱，为自限性 。过氧化苯甲酰释放的氧自由基可导致全反式维甲酸失活 。建议两者分时期外用 。
四 。外用抗菌药物
作用机理:抗痤疮丙酸杆菌和抗炎 。
药物:红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、甲硝唑和夫西地酸 。
适用范围:丘疹、脓疱等浅表炎性痤疮 。
注意:由于外用抗菌药物容易诱发痤疮丙酸杆菌产生耐药性，不建议单独或长期使用 。建议与过氧化苯甲酰、外用类视黄醇或其他药物联合使用 。
不良反应:刺激很少 。常见的皮肤刺激症状有红斑、干灼痛等 。腹泻或伪膜性结肠炎等全身不良反应很少见 。外用抗菌药物为妊娠用乙类药物，无致畸作用，一般妊娠期使用安全 。
五、口服抗菌药物
作用机理:抗痤疮丙酸杆菌和抗炎 。优选四环素类药物，如强力霉素和米诺环素 。不能耐受或有禁忌症的患者应考虑改用红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等大环内酯类药物 。
药物:强力霉素、米诺环素、红霉素、罗红霉素、阿奇霉素
适用范围:
①中重度痤疮患者的首选和中度痤疮外治效果不佳的替代治疗方法；
②炎症反应严重的重度痤疮患者，早期可先使用口服抗菌药物，然后依次口服维a酸类药物，或口服维a酸类药物疗效不明显时，可改用口服抗菌药物治疗；
③早期治疗痤疮变异体如暴发性痤疮或聚集性痤疮；
注意:口服抗生素应给予足够的疗程，避免间断使用，但建议不超过8周；联合外用维a酸或过氧化苯甲酰可有效提高疗效，降低痤疮丙酸杆菌的耐药性 。
不良反应:四环素类药物的不良反应类型较多，但相对少见，如易感女性的阴道念珠菌病、消化道不适、光敏反应、色素沉着、良性颅内高压等 。与口服类视黄醇结合，可能诱发或加重良性颅内高压 。孕妇、哺乳期妇女和8岁以下儿童不宜使用四环素类药物 。可以考虑大环内酯类药物替代 。米诺环素可能引起前庭受累(如头晕、眩晕)、罕见的狼疮样综合征和良性颅内高压(如头痛等) 。)，所以要及时制止 。
不及物动词抗雄激素药物
作用机理:抑制雄激素前体的产生，作用于皮肤中的雄激素代谢酶和雄激素受体，降低或拮抗雄激素活性的作用，从而减少皮脂腺分泌脂质，改善痤疮 。这些药物主要适用于女性痤疮患者 。
药物:雌激素、孕酮、螺内酯、二甲双胍
适用范围:
①高雄激素血症的痤疮；
②青春期后的女性痤疮；
③经前期明显加重的痤疮；
④对口服抗菌药物甚至口服维a酸反应差，或停药后快速复发的患者；
注意事项:适用于女性痤疮患者，尤其是多囊卵巢综合征、肥胖、多毛、胰岛素抵抗或高胰岛素血症、经前期明显加重者 。
不良反应:口服避孕药可能引起不规则子宫出血、乳房疼痛、恶心、体重增加、静脉和动脉血栓形成、黄褐斑等 。使用前应评估患者的病史和治疗史 。月经第一天吃药有助于降低子宫出血的风险 。含有屈螺酮的药物可以降低体重增加的风险 。服药期间注意防晒，减少黄褐斑的发生 。螺内酯的不良反应一般呈剂量依赖性，包括高钾血症、月经不调、胃肠道反应、嗜睡、头晕和头痛 。应在给药后1个月内监测患者的血钾水平 。螺内酯有致畸作用，孕妇禁用 。
七 。糖皮质激素
作用机制:小剂量可抑制肾源性雄激素的分泌，大剂量可有抗炎和免疫抑制作用 。
适用范围:重度炎性痤疮的早期治疗 。
注意:主要用于炎性反应严重的暴发性痤疮、聚集性痤疮和重度痤疮 。疗程不超过4周，一般联合口服异维a酸 。
八 。中成药
中成药应根据皮损程度和不同证型进行选择和治疗 。肺经风热证，宜疏风宣肺，清热散结，如栀子金花丸；如果是脾胃湿热证，就要清热利湿，比如一清胶囊 。便秘的人可以选择防风童生丸，便溏的人可以选择沈凌白术丸 。如果是痰瘀互结证，则应活血化瘀，化痰散结，如丹参酮胶囊、当归苦参丸等；如果属于冲任不和证，则应调和冲任，理气活血，如逍遥丸、白质地黄丸等 。
痘痘，怎么选药？轻度痤疮可以用局部维甲酸或过氧化苯甲酰凝胶单独治疗 。
但是，中度痤疮需要考虑联合用药 。常见的联合用药方案，如外用维生素A酸类药物过氧化苯甲酰/-外用抗生素或过氧化苯甲酰外用抗生素，应注意外用药物的小规模试验，可减少刺激反应 。如果刺激反应严重，建议停药 。
对于中重度痤疮，单纯使用外用药物是不够的 。通常需要口服药物联合外用药物，因为多种药物联合使用可以覆盖痤疮发病过程中的更多环节，产生治疗的协同作用 。考虑口服抗生素，外用维甲酸/-过氧化苯甲酰/-外用抗生素，或口服异维甲酸 。
对于重度痤疮，可以考虑口服维a酸/-过氧化苯甲酰/外用抗生素，或者先口服抗生素过氧化苯甲酰/外用抗生素，再口服异维a酸 。或口服抗生素、局部维甲酸/过氧化苯甲酰或口服糖皮质激素 。
注意，上面提到的大部分药物都是处方药，必须在医生的指导下使用 。不要擅自购买药品 。另外，痘痘的治疗是一个长期的过程 。为了减少和预防痤疮复发，通常需要使用药物维持治疗3-12个月 。外用维a酸是痤疮维持治疗的一线药物，也可配合过氧化苯甲酰或低浓度果酸或功能性护肤品使用 。女性可以选择口服抗雄激素药物进行维持治疗 。常见痤疮的推荐治疗方案见表1 。
表1痤疮的推荐治疗方案
严重
轻度(一级)
中度(二级)
中度至重度(三级)
严重(四级)
第一行选择
外用维生素A酸
局部用视黄酸过氧化苯甲酰/局部用抗菌剂或局部用抗菌剂过氧化苯甲酰
口服抗菌药物-外用维甲酸/-过氧化苯甲酰/-外用抗菌药物
口服异维a酸/过氧化苯甲酰/外用抗菌药物 。炎症反应强者，可先口服过氧化苯甲酰/外用抗生素，再口服异维a酸 。
二线选择
过氧化苯甲酰、壬二酸、果酸、中药
口服抗菌药物外用维甲酸
/-过氧化苯甲酰/-外用抗生素、壬二酸、红蓝光、水杨酸或复合酸、中药
口服异维a酸、红蓝光、光动力疗法、激光疗法、水杨酸或复合酸、中药
口服抗菌药物外用维a酸/-过氧化苯甲酰，光动力疗法，糖皮质激素(痤疮早期可口服 。
异维a酸)、中药联合使用
女性患者
口服抗雄激素药物
口服抗雄激素药物
口服抗雄激素药物
维持疗法
外用维生素A/-过氧化苯甲酰
还有物理和化学疗法
除了药物治疗，物理和化学治疗也有很好的效果 。例如，光动力疗法可以抑制皮脂分泌，杀灭痤疮丙酸杆菌，调节免疫，改善皮脂腺导管角质化，预防或减少痤疮疤痕 。单独蓝光可以杀死痤疮丙酸杆菌，对抗炎症，单独红光可以修复组织 。近红外激光可以抑制皮脂腺分泌，消炎；脉冲光和脉冲染料激光有利于痘痘后期红印的消退 。化学去角质是指通过果酸、水杨酸、复合酸，减少角质细胞的粘附，加速表皮细胞的脱落和更新，刺激真皮胶原蛋白合成和组织修复，温和消炎 。
参考
[1]中国痤疮治疗指南专家组 。中国痤疮治疗指南(2019年修订)[J] 。《临床皮肤病学杂志》2019年第48卷09期:65-70页 。
【青春痘痤疮用什么药治 如何快速治疗青春痘】[2]欧登霍文医学博士，金内医学硕士，麦克沙恩医学博士，等.痤疮药物的不良反应:认识和管理[J].美国临床皮肤病学杂志，2015，16(4):231-242 。
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