锐客网

  1. 首页 > 睿知 > >

平安安鑫保优缺点 安鑫保怎么样

生活知识睿知

市场上流传着一种说法 ， 保险公司理赔时喜欢玩“卡拉ok”套路 。
也就是说 ， 保险公司先用各种拒赔理由“卡”你 ， 把你的理赔成本“拉”上去；如果不妥协 ， 据理力争 ， 投诉到银监会或者法院 ， 保险公司会根据相关裁定理赔 ， 最后说“行 ， 赔你” 。
这种所谓的“卡拉ok”说法 ， 充分体现了人们对“保险理赔难”的无奈和无奈 。
对此 ， 一些不专业、不负责任的保险代理人负有不可推卸的责任 。
正是这类保险代理人 ， 在办理保险业务时 ， 不代替保险公司向投保人履行及时、明确的说明义务 ， 不解释合同条款 ， 只着眼于所谓的“销售说辞” ， 导致事后理赔出现种种误解和分歧 。
通过下面的保险纠纷案例分析 ， 石将解释所谓的“卡拉ok”套路是如何产生的 。
介绍2018年2月19日 ， 王先生经中国平安人寿保险公司保险代理人王介绍 ， 以其妻子霍女士为被保险人 。他在中国平安人寿保险公司为霍女士办理了一份平安心保的养老保险 ， 并附了一份平安心保重疾保险 。
保险期限29年 ， 缴费年限15年 ， 保额20万元 ， 年缴保费11920元 。
王先生于2018年、2019年按时足额缴纳保费 ， 当时的保费缴纳至2020年2月19日 。
2019年12月30日 ， 霍女士经中国医学科学院阜外医院诊断为主动脉瓣瓣膜合并非风湿性主动脉瓣狭窄(重度) 。
确诊患病后 ， 霍女士向中国平安人寿保险公司申请赔偿 。
没想到的是 ， 2020年1月18日 ， 中国平安人寿保险公司出具了拒赔决定书 ， 拒赔理由是事故不符合保险条款规定的重大疾病标准 。
然而 ， 疾病不等人 ， 治疗很重要 。
2020年4月20日 ， 霍女士在中国医学科学院阜外医院住院准备手术 ， 2020年4月26日接受机械主动脉瓣置换术 。
后来 ， 王先生再次向中国平安人寿保险公司申请赔偿 ， 仍被拒赔 。原因是心脏瓣膜第二瓣为先天畸形 ， 先天畸形属于中国平安人寿保险公司的免责范围 。
“确诊疾病时没有做手术 ， 不符合重疾标准；手术后他说这病是先天畸形引起的 。”
王先生和霍女士不服中国平安人寿保险公司的理赔结果 ， 将其告上法庭 。
庭审中 ， 双方各执一词 ， 二审达成最终判决 。
争议焦点一审争议焦点只有一个:
保险中的免责条款对王先生和霍女士是否有效 。
除了一审中的争议 ， 二审的焦点主要包括以下两点:
1.如何确定保险事故发生的时间和中国平安人寿保险公司应当支付保险费的时间；
2.王先生是否拖欠第三份保险费 ， 第三份保险费是否应从理赔款中扣除 。
争议分析首先我们来看看王先生为霍女士购买的保单中的相关条款是如何约定的:
责任免除:被保险人因下列情形之一首次患“重疾” ， 我们不负责给付保险金:(8)遗传性疾病、先天畸形、畸形或染色体异常 。
重大疾病包括“心脏瓣膜手术”:是指为了治疗心脏瓣膜疾病 ， 采用开胸手术进行心脏瓣膜置换或修复的手术 。
分期缴纳保费的 ， 到期未缴纳保费的 ， 宽限期为约定的保费缴纳日次日零时起60天 。对于宽限期内发生的保险事故 ， 保险人仍将承担保险责任 ， 但在缴纳保险费时会扣除投保人所欠的保费 。
根据《保险法》第17条第2款:
对保险合同中免除保险人责任的条款 ， 保险人在订立合同时 ， 应当在保险单、保险凭证或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示 ， 并以书面或者口头形式向投保人明确说明条款内容；如果没有提示或明确的解释 ， 该条款将不生效 。
因此 ， 提示并明确说明免责条款是中国平安人寿保险公司的法定义务 。
根据《保险法》司法解释二的相关规定:
第十一条第二款:保险人就保险合同中免除保险人责任条款的概念、内容和法律后果向投保人作出书面或者口头说明的 ， 人民法院应当认为保险人已经履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务 。
第十三条保险人应当对其履行说明义务承担举证责任 。投保人按照本解释第十一条第二款的要求签字、盖章或者以其他方式确认保险人已经履行明确说明义务的 ， 视为保险人已经履行该义务 。但有其他证据证明保险人未履行明确说明义务的除外 。
一审中 ， 中国平安人寿保险公司向法庭提交了王先生和霍女士签名的人身保险投保单和人身保险提示 ， 以及客服人员对王先生的回访录音 ， 以证明其已履行了明确说明的义务 。
但《保险法司法解释二》第十三条终于有了一个保障条款:
但有其他证据证明保险人未履行明确说明义务的除外 。
在一审中 ， 中国平安人寿保险公司认可霍女士的病所做的心脏瓣膜手术属于重疾险的保障范围 ， 但认为心脏瓣膜双瓣膜属于先天性畸形 ， 先天性畸形属于免责范围 。
对此 ， 王夫妇申请中国平安人寿保险公司的保险代理人王出庭作证 ， 王陈述如下:
我是中国平安人寿保险公司的保险代理人 ， 介绍王先生和霍女士购买保险；我在中国平安人寿保险公司做保险代理人不到一年 ， 现在已经不在中国平安人寿保险公司做保险代理人了 。介绍王先生签保单的时候 ， 我手里没有拿着纸质保单 ， 就把保单的内容通过手机播放给王先生听 。本人对保险条款中的免责条款不熟悉 ， 未将免责条款告知王先生；我是中专毕业生 ， 对保险代理业务不熟悉 。不知道卖保险需要告知投保人免责条款 ， 也不知道免责条款的含义 。
对于王某的证言 ， 一审法院认为 ， 王某作为本案订立保险合同的保险代理人 ， 曾当庭作证称 ， 其未告知王某保险合同中含有免责条款 ， 甚至称其对业务不熟悉 ， 不知道免责条款的含义 。
目前 ， 中国平安人寿保险公司不能提交证据证明王某已代表中国平安人寿保险公司向王先生履行了明确说明义务 ， 也不能提交证据证明王某具备从事保险代理业务所需的专业能力 。法院综合考虑王某的年龄、学历及从事保险代理工作的时间 ， 认定王某证言的真实性 ， 认定王某未向王某说明免责条款 ， 故免责条款对王某及霍女士不产生效力 。
另一方面 ， 医院认为霍女士入院手术日期为2020年4月20日 。因此 ， 本案保险事故发生日期为2020年4月20日 。
此时 ， 王先生并未缴纳保费 ， 但处于保险条款规定的宽限期内 。
根据保险条款 ， 在宽限期内发生保险事故 ， 由保险人承担保险责任 ， 但要扣除未支付的保险费 ， 即11920元 。
综上 ， 一审法院判令中国平安人寿保险公司向霍女士给付重疾险保险金188080元 。
中国平安人寿保险公司不服一审判决 ， 提起二审上诉 。
二审中 ， 中国平安人寿保险公司主张被保险人的保费应支付至2020年2月19日 ， 实际经营日应为2020年4月26日 。保单宽限期已过 ， 故保单效力终止 ， 中国平安人寿保险公司无需承担保险责任 。
二审法院首先一针见血:
一是中国平安人寿保险公司以“本次事故未达到保险条款规定的重大疾病标准”驳回王先生和霍女士的赔偿请求 ， 并在本次诉讼中 ， 还提出了拒绝赔偿的理由为“霍女士所患疾病系先天性畸形所致 ， 属于保险合同约定的免责事项” 。
中国平安人寿保险公司的诉前拒赔理由和诉中拒赔理由完全不同 ， 这就不可避免地使被保险人质疑其信用和拒赔理由的合理性 。
至于“提出索赔时是否超过宽限期”一节 ， 法院认为:
保险事故发生的时间和保险金给付的条件 ， 应当根据保险合同的有关条款 ， 按照“重大疾病”的定义 ， 确定为专科医生首次诊断或者首次手术的时间 。
霍女士的诊断证明书显示 ， 其疾病的首诊时间为2019年12月30日 。根据涉案重疾保险条款的约定 ， 应当确认保险事故的发生日期为2019年12月30日 ， 而非霍女士入院准备手术或实际进行手术的2020年4月20日 。
即2019年12月30日为确定保险事故发生和给付保险金的时间 。
因此 ， 本案保险事故发生后 ， 中国平安人寿保险公司应当给付保险金 。因为本案中没有发生第三险 ， 所以不需要支付第三险保费 。一审判决认定保险赔偿金中扣除第三笔保险费的事实有误 ， 二审法院改判 。
最终 ， 二审法院最终判令中国平安人寿保险公司向霍女士支付重疾险保险金20万元 。
图片来自网络
磐石君有话要说 。通过以上分析 ， 我们不难看出 ， 在这起保险理赔纠纷中 ， 中国平安人寿保险公司在诉前和诉中提出了三点拒赔理由:
1.霍女士没有做相关手术 ， 不符合重疾保险条款规定的标准；
2.霍女士的病是先天畸形导致的 ， 属于免责；
3.事故发生在宽限期之后 ， 保险合同已经终止 ， 不需要理赔 。
由于中国平安人寿保险公司的保险代理人王在销售过程中没有代替保险公司履行相关的明确说明义务 ， 我相信如果王先生和霍女士没有因该纠纷提起诉讼 ， 他们肯定不会清楚了解相关条款的实际含义和法律后果 。
特别是重疾险条款 ， 缩小了很多疾病的定义 ， 跟一般人能理解的不一样 。
在日常司法实践中 ， 部分法官会将限额的定义视为保险公司的责任免除条款 。
根据《保险法》及其司法解释的相关规定 ， 保险公司或保险代理人负有向投保人提示和明确说明此类条款的法定义务 。否则 ， 这些减少的定义对投保人和被保险人没有法律效力 。
由于立场和盈利目的不同 ， 保险公司在理赔过程中往往有意无意地提出普通人难以理解和接受的拒赔理由 ， 而事先并不完全了解保险合同内容的人 ， 最终只能通过法律途径维护自己的合法权益 。
这也无形中增加了人们的保险理赔成本 。
希望广大保险代理人今后越来越专业 ， 掌握更多“促成交易”之外的必要知识和技能 ， 为消除民众与保险公司之间的误解发挥应有的“桥梁作用” 。
介绍号:
1.(2020)中华民国建0102第8867号
【平安安鑫保优缺点 安鑫保怎么样】2.(2020)京02民段第7433号

    推荐阅读


    上一篇：如何自己在家做冰皮月饼？

    下一篇：鸡蛋汤家常最简单的做法