很多疾病在早期并不典型 ， 所以诊断会比较困难 。大家都知道疾病的治疗前期贵 ， 但事实并没有这么简单 。今天分享一个一开始以为是痛风的患者 。事实上 ， 最后的诊断是血栓闭塞性脉管炎 。如果不及时进行诊断和治疗 ， 那么就可能面临截肢的风险 。
【小脚趾侧面疼痛原因 为什么脚趾会痛】医疗记录:患者主诉:双脚趾疼痛和麻木超过半个月 。半个多月前 ， 长途行走后双脚趾疼痛麻木 ， 无局部肿胀及皮温升高 。休息后稍有缓解 ， 但夜间常加重 。体检:腰背部轻度侧弯 ， 压痛及叩击痛 ， 直腿抬高试验(-) ， 双下肢肌力V级 ， 双下肢肌肉无明显萎缩 ， 无病理反射 ， 第一跖趾关节肿胀 ， 压痛() ， 足背动脉脉搏轻度减弱 ， 甲床白色 ， 皮温低 ， 无明显红肿 ， 毛细血管反流稍减慢 。他有房颤病史 ， 没有服用任何药物 。实验室检查:足部X线显示骨质增生 ， 第一跖趾关节处骨质轻度破坏 ， 腰椎MR:腰椎间盘轻度突出伴骨质增生 。肌电图检查:正常 。血常规检查:BWC:1.1×109 /L↑, D-2二聚体:780μg/L↑,尿酸:480umol/L↑,心电图显示房颤 ， 心室率89次/分 。CRP正常 ， 类风湿因子(-) ， 各种免疫相关抗体(-) 。
因无明显坐骨神经症状 ， 排除腰椎间盘突出 ， 患者尿酸偏高 ， 故诊断治疗痛风性关节炎 。在用常规止痛药和秋水仙碱治疗两周后 ， 局部症状没有改善 。患者疼痛加重 ， 主要在夜间 ， 足背动脉尚可触及 ， 但脚趾发绀 ， 间歇性跛行 。下肢静脉b超显示无明显血栓 ， D-2聚合物2580μg/L ↑,结合房颤病史 。由于长时间停止疼痛 ， Caprini评分为高危 。两周后 ， 由于疼痛加重 ， 尤其是夜间 ， 伴有发冷 ， 四肢发青 ， 甲床发白 ， 再次入院 ， 断手不见好转(血糖在正常范围) 。仔细询问病史 ， 患者有30多年吸烟史 ， 戒烟一年 ， 根据患者表现诊断为血栓闭塞性脉管炎 。对症治疗用血管扩张剂前列地尔注射液、低分子肝素抗凝等 。 ， 没有明显效果 。患者夜间烦躁不安 ， 舌淡白 ， 脉细数 ， 大便正常 。他用当归四逆散治疗 。两周后 ， 患者症状没有明显改善 ， 四肢开始变黑、干燥、变坏 。考虑到用药错误 ， 患者夜间病情加重 ， 舌红 ， 苔少 ， 脉细 。故加减清营汤 。经过一个月的治疗 ， 患者夜间疼痛明显改善 ， 坏疽没有进一步加重 。患者对目前的治疗结果满意 ， 建议患者继续来院复查 。
经验总结:坏疽是外科临床的常见病 ， 致残率高 。在其病变过程中 ， 当四肢出现明显的坏疽、溃烂、继发感染时 ， 常可见到夜灼、局部红肿、疼痛溃烂、烦躁不安、舌红、脉细等热病特征 。
这个案子可谓一波三折 。第一 ， 痛风是因为前期尿酸高才确诊治疗的 。其次 ， 患者外周血供差 ， 脚趾发绀 ， 典型的夜间疼痛和间歇性跛行 ， 对坏疽的诊断不知情 。最后在治疗过程中过多参考了西医的诊断 ， 认为坏疽只能用温药或活血化瘀甚至破血的方法治疗 。在没有认识到疾病的复杂性的情况下 ， 采用清营通脉的方法 ， 取得了一定的疗效 。回顾患者的病情 ， 症状往往在夜间比较明显 ， 所以刚好符合清营的治疗标准 。通过这个病例 ， 我们也意识到了辨证的重要性 。如果一味地遵循西医的诊断和理论 ， 可能会导致治疗上的失误 ， 但要根据中医的理论仔细辨证用药 ， 才能取得良好的效果 。
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