【e医疗原创】朱杰（为什么重大疾病保险不是医疗保险）
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e医疗专栏作家：朱杰
北京嘉和美康信息技术有限公司市场总监
前些日子微信上风传一个消息，国家新医政策改下一步要把重大疾病保险作为一个强制保险推行，类似于已经执行多年的“交强险”的做法。
在新医改步入深水区的今天，这样有创意的想法倒是确实可以博君一笑。因为，重大疾病保险作为商业保险的一个产品卖得如火如荼，但是毕竟是个“疾病保险”而非“医疗保险”。
从宏观角度说，时至今日关于医改是“三医”联动改革的命题已经达成共识，未来医疗保险不但是医疗服务的支付方，医疗保健支出的风险分担方而且要代表参保人员对医疗服务提供方起到质量监督作用和对医药生产厂商起到价格谈判作用。在这个大方向下一段时间以来，三医改革的主要投入体现在了全国范围内的医保人群覆盖和跨区域、跨人群的医保系统整合两大任务上。我们确实需要一个强大统一，有风险承担能力，资金运营能力和医疗服务管控能力的强大医保出现。
从微观角度来讲，一个满足新医改要求的医保至少需要具备以下三点能力：一、能够收支平衡，既不寅吃卯粮打肿脸充胖子，也不大量沉淀资金浪费资源；二、能够引导医疗资源的合理配置，通过激励预防、筛查、早诊断、早治疗来减少整个社会的医疗保健成本；三、能够对少数重大疾病的个体和家庭集中救助，避免居民出现灾难性医疗支出。所谓“灾难性医疗支出”按照世界卫生组织的标准是指一个家庭的医疗支出占非食品支出的50%以上时，就会出现由于疾病导致的赤贫状态。
就目前情况来看，基础医疗保险的第一个指标完成的很好。根据《中国社会保险发展年度报告2014》的数据，全国职工基本医保收支1.4万亿年度增长14.3%，累计结余5537亿占年度收支37.5%。全国城镇居民医保收入1649亿年度增长39%，当期结余212亿元占年度收入12.8%。算是运行非常平稳的医保基金了。
第二个指标，由于三医联动的机制尚未形成，没有看到实际效果。
至于第三个指标，对于重大疾病的保险支付考虑到原先的基础医疗保险都有封顶线这个先天限制，针对少量需要大量消耗资金、长期治疗的疾病，必须有另外一种保险支付机制来应对。这个机制基本目标是“避免居民家庭出现灾难性医疗支出”，也就是我们常说的“因病致贫、因病返贫”。职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合都已经展开了“大病医疗保险”的试点和推广，而且由于“大病”长期治疗的特点，在这些试点中基本都采取了上不封顶的支付原则。只要在医保负责的项目范围内，保险将持续分担居民家庭的医疗支出负担，最低目标是医疗保险要承担50%以上的医疗支出。而用于支持大病医疗保险的资金，来自于基本医疗保险基金结余的再保险。
即便在美国这样的商业医保主导的社会环境中，保险公司提供的“团体大病医疗保险”一旦出现参保人巨额医疗支出，保险项目也需要提供上不封顶的医疗偿付，同时为了防止参保人破产，保险项目还设定了参保人个人支付的总额上限和年度上限。换句话说历史数据证明：即使保险基金对参保的少数出险人承担“无上限”给付责任，仍然不影响“团体大病医疗保险”的可行性。实际运行中，由于医疗保险机构（政府主办或者商业主导）能够对医疗服务机构的治疗手段和技术做出限定，避免采用过于成本高昂、手段激进、实验性的治疗方法，还是可以控制大病治疗的总体成本的。
说到这里，再看看我们市面上销售的“重大疾病保险”倒是真的更像一个“意外伤害险”：保险期内参保人一旦发生列表上的疾病就一次性偿付一个定额，然后就没有然后了。既不为参保人代言选择治疗方案评估治疗结果，也不考虑长期治疗过程中如何保护家庭不陷入灾难性医疗支出。这样的“疾病保险”显然不是我们在医改中所说的“医疗保险”。
果不其然，很快有人在群里回复：“早买早受益”这个口号听着耳熟啊，群里混进卖保险的啦。
以上内容来源：e医疗2015年7月刊
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