结核性红斑(中医治疗“结节性红斑”的临床体会)
宋绍良萧相如声道
导读:今天学习结节性红斑的治疗方法 。
01
概述
结节性红斑是一种由真皮血管和脂膜炎引起的结节性皮肤病 。
临床上多见于女性，男女比例为1: 6.7，发病年龄多为20-40岁，常发生于春秋两季 。
结节常发生在腿的伸展侧，但很少发生在大腿和前臂 。这种病是急性过程，3-6周后消退，不留痕迹，但有一半是慢性过程，多年未愈 。
02
临床经验
第一，清热凉血，解毒，活血化瘀，软坚散结，软坚散结是基本的治疗方法 。
脏腑功能失调，阴虚血热或湿痰在皮肤，再加上外感湿热，外邪引内邪，使湿痰流，热痰袭肤，产生皮下结节、红斑 。它的位置在皮肉之下，与脾关系密切 。
一般来说，其病机包括虚(阴虚)、痰(痰湿)、火(痰火)、血瘀(血热血瘀) 。本病以实而虚，现为阴虚血热，现为血瘀痰湿痰阻为特征 。其基本病机为热毒炽盛、痰瘀阻络 。
基础治疗:清热凉血解毒，活血化瘀，软坚散结 。
根据现代医学，结节性红斑可能是对某些病原微生物(细菌、真菌等)的迟发性过敏反应 。).
首先，清热类药物对病原微生物的作用已经得到证实 。
清热药种类繁多，笔者认为临床上仍应选用清热凉血解毒、活血化瘀、软坚散结的药物 。
常用药物如生地、赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、丹参、当归、紫草、白前苍术等 。
二、迟发性过敏反应的用药 。
如小柴胡汤中的柴胡、黄芩，连翘、苦参等 。如从黄芩中提取的黄芩苷和黄芩素，具有抗过敏作用，能抑制肥大细胞的酶激活系统释放过敏介质，抑制过敏反应 。长期服用可控制过敏性水肿炎症 。
第二，绝对，注意祛湿药物 。
祛湿在本病的治疗中起着重要的作用 。由于湿有下降趋势，临床症状多在腿部，湿聚为痰，痰热结，痰火逸出 。
因此，应采用利湿解毒的方法，使湿邪从排便中脱出，从而达到以湿除热孤，因势利导，使邪有出路的目的 。
临床上可以选择甘、淡、淡、利水之品，以搜索含有湿热毒性物质的药物，如土茯苓、薏苡仁、白花蛇舌草等 。
但是祛湿解毒才是疏导之法 。湿热之源，负责脾胃 。治疗内湿，首先要调理脾脏，加强脾土运动，然后才能渗湿 。祛湿健脾法可以调理脾胃，解除其湿郁，健脾胃，清降浊 。
因此，它经常与魏萍粉结合使用 。配方中苍术、厚朴、陈皮味苦，性温燥湿，可达中州，燥湿健脾 。又能祛表湿，与轻渗利水解毒剂配伍，使湿源清自洁，下窍充满邪毒，从而祛湿 。
第三，治其标——重视化瘀散结药 。
结节是结节性红斑的主要临床表现 。
其基本病机为痰瘀互结 。所以，无论出现在哪个证型，活血化瘀、软坚散结的药物都必须重用 。
若结节软而不坚，夏枯草、连翘、川贝母、土茯苓、薏苡仁、蛤蚧、生蚝等 。应常用于清热散结；
有结节者，三棱、莪术、桃仁、红花、夏枯草、皂角、穿山甲等 。通常用于软化和硬化结节；
肢体肿块患者，虫类药物，如虻虫、水蛭、地龙、露蜂房、僵蚕、全蝎等 。可用于活血化瘀、软坚散结 。
四 。配合外用药
①大庆膏:大青叶60g，黄柏、大黄、乳香、没药、明基、章丹、黄连、木槿叶、铜绿、胆矾、五倍子各30g 。将上述药物研成细末，与凡士林调成糊状，涂于纱布上，敷于患处，每日一次或隔日一次 。
②黄马酊:黄连、马钱子(粉碎)各30克 。将药物浸泡在300毫升75%的酒精中3-5天，密封备用 。外敷患处，每日3~5次 。
第五，巩固治疗
部分结节性红斑患者易复发，难以治愈 。复发的主要原因是外源性病原体(上呼吸道感染、脚气感染、肠道感染等 。)导致加重 。
因此，在病情稳定时，应坚持汤剂与清热解毒片交替服用，逐步过渡到片剂 。
03
马婷先生的经历
结节性红斑，中医称为红斑，也属于风湿历范畴 。是卫气受伤，营血受抑，营热郁结所致，发生于肌表 。
临床表现为红斑，顽固性疼痛，多在膝踝间，夜间热痛，黎明发热，疼痛缓解，久不愈 。患有疼痛和瘙痒的个别患者难以入睡 。大多数病人是女性，但很少有男性 。
痛则血瘀，梗阻则痛，痒则气滞，梗阻则痒，气滞则血瘀，循环受阻，所以痒痛可以合二为一 。气滞重者会瘙痒，轻度疼痛；血瘀引起轻微疼痛 。阴瘀则发热，阳滞则出汗 。患有这种疾病的人经常在夜间因热而烦恼，但不出汗，所以这主要是由于阴瘀所致 。
虽然经常红肿，但不化脓(有的抓伤出血)，所以不是血热引起的疮，而是风湿 。故用归芍牧之汤治疗，去麻黄辛散，重用浮萍去湿热得浮瘀，加味疏肝熄风，活血化瘀，改善预后 。
药方:桂枝9克，炒白芍9克，生白术9克，牡丹皮粉9克，全当归9克，肥知母9克，炒杏仁9克，土茯苓12克，浮萍12克，生姜9克，肥枣4枚 。
方桂枝疏肝升发；生白术和胃调脾；炒白芍、牡丹皮粉，活血化瘀，润肝熄风；茯苓强筋健骨，利尿解毒；浮萍能疏通经络，解表，活血化瘀；肥知母、炒杏仁、清肺润肺；鲜姜和胃降，发汗解表；大枣养脾生血 。
加减:血瘀较重者，加丹参15g，元胡6-9g，祛瘀止痛；发热头晕者加黄芩炭6-9克，清相火；痒出血加威灵仙3-6克，祛风止痒；
感冒者，加附子片6-9g，温肾化瘀；关节肿痛者，加青风藤3-6g，缓解关节疼痛，祛风止痛；体表虚弱多汗者，加黄芪15-30g，以增强体表抵抗力，止汗止汗 。
外洗法:取嫩桑枝250g，鲜槐枝500g，用两种煎剂洗净，加热再洗，每日3次 。洗净后用纱布包裹患处避风，是治疗脚踝红斑最快的方法 。
——石宇光、单书健 。当代名医临床精粹，痹证专辑[M] 。北京:中医古籍出版社，1998:74 。
04
精选病历
一、高慧媛医案——麻黄汤治疗结节性红斑
何某，女，38岁，某医院医生，1991年8月6日就诊 。
症状为散在略隆起皮肤上的结节性红斑，葡萄色，大小不一，对称，四肢多于躯干，瘙痒，舌淡，苔白，脉沉细 。病程2个多月，某医院诊断为“结节性红斑” 。
以前吃肾上腺皮质激素，扑尔敏等西药 。近3周，20多剂清热凉血利湿中药无效 。
经人推荐，在一所师范大学治疗 。综上所述，辨证为寒湿凝滞肌肤 。治疗宜温、散寒、凝血，用麻黄汤加减 。
处方:麻黄5g、杏仁10g、桂枝6g、炙甘草5g、忍冬藤10g、连翘10g、赤芍10g、栀子10g、白鲜皮10g、滑石15g、蒲黄10g 。
3剂后，红斑变暗，瘙痒停止 。7剂后，大部分红斑消退 。18剂后疾病痊愈，随访1个月未见复发 。
注:西医认为本病是一种免疫生物反应性炎症综合征，累及皮下组织和真皮内小血管，病因复杂 。
中医属于“肌虫”范畴 。中医认为麻黄汤是“虫家”禁用的，所以一般医生不敢用 。高适尊古不拘泥，应用麻黄汤治疗，取得奇效 。
——游山 。百名中医临床医师丛书 。高慧媛[M] 。北京:中国中医药出版社，2004:103 。
二、解建国医案——桂枝汤加四物汤治疗结节性红斑 。
程某，女，23岁，2002年8月30日初诊 。
主诉:结节性红斑持续10余年，疼痛加重1个多月 。
病史:患者自述10年前生活在寒冷潮湿的地方，双下肢及腿部出现红斑，引起疼痛，并逐渐累及上肢及腰背部，反复发作 。曾在重庆多家医院就诊，确诊为结节性红斑 。长期门诊中西医治疗失败(用药不详) 。所以，今天来看病 。
症状如下:患者双下肢(尤其是踝关节周围小腿后侧下端)出现4-5个疖子样肿胀、肿块，呈梅子核状，按压时疼痛，按压时消退，遇温减轻，遇冷加重 。
后腿下部可见环状瘀斑，紫黑色 。是之前红斑的后遗症 。上肢及腰背部偶见红斑，冬季重，夏季轻 。病情的加重与月经周期有关 。
乏力，虚弱，易感冒，烦躁，腰膝酸软，四肢不温，经期腹痛少，轻度疼痛，月经来潮发黑，大便正常 。
舌质暗红，苔中根厚腻，脉略细 。BPM 120/80毫米汞柱.
中医诊断:瓜藤缠绕 。属于寒湿痰瘀阻滞经络 。
宜治疗风湿，补益肝肾，化瘀通络，解毒 。
处方:独活15克，桑寄生30克，阿莎丽3克，川芎30克，当归尾15克，炒杜仲30克，熟地20克，牛膝15克，炒山药30克，白芍30克，柴胡15克，鹿角霜20克，金银花(炒炭)15克，桂枝10克，五灵脂15克，蒲黄15克，冬桑枝30克，炙黄芪80克，
枣作为向导，叫他避寒防潮，适当休息，抬高四肢，缓解局部水肿 。
诊断:服用7剂药后，病情明显减轻，双下肢红斑疼痛减轻 。仍有咳嗽、乏力、困倦、怕冷，但比以前好了，舌质黝黑，苔白 。
将制得的附子片由15g增加到20g，鹿茸粉增加到30g，连续服用7剂 。
诊断:患者报告服用14剂药物，感觉神清气爽，无明显不适，寒战减轻，体力大大增加，腿部仍有红斑，按压后不痛，大便变软，大便干燥，牙龈肿胀，月经来潮暗，舌暗 。
原来的方法是去蜣螂，加生地20g，然后分7剂服用 。
3个月内，患者门诊因中医治疗中断 。2002年12月陪朋友看病时，反映双下肢红斑消退，无疼痛，健康如常人 。
注:本病源于正气不足，风寒湿邪侵袭，气血相争，寒湿瘀血阻滞经络 。瘀血是有形之邪，形成斑块，如梅坑 。
所谓“苏文逆调论”说:“戚颖之不足为无情，齐威之不足为不必，魏莹之不足为无情 。”
所以首先要从气血入手，用四物汤、桂枝汤养血调营，用大剂量黄芪运行全身之气，益气活血；
患者10多年前就开始感受寒湿之邪，且病程较长，肾脏长期受影响，必然长期血瘀 。所以我们用独活、桑枝祛风除湿；桑寄生、牛膝、杜仲、菟丝子、牛膝、鹿角霜、附子能滋补肝肾、强壮筋骨；
柴胡、白芍、五灵脂、蒲黄、蜣螂等 。疏肝活血；车前子、茯苓化瘀利水 。全方具有祛风除湿、补益肝肾、化瘀通络的功效 。
——郭、苏 。解建国教授治疗疑难病4则[J] 。河南中医药，2004，(24)3:22 。
三、金其凤医案——木防己汤、当归四逆汤治疗结节性红斑 。
刘，女，54岁，1991年10月4日首次确诊 。
双小腿反复红斑结节，疼痛4-5年 。
近一个月来，双腿结节再次增大，胀痛明显 。伴有下肢沉重，手脚发冷，关节疼痛，感冒加重，大便 。
体检:双胫骨前侧有70多个从桃仁到蚕豆的淡红色结节，有压痛 。舌淡，苔薄白，脉深 。表现为脾虚湿盛，寒湿下行，阻络血瘀 。治以健脾祛湿，温阳活血，通络散结 。
药物防己12g、白术12g、黄芪15g、茯苓皮20g、生薏苡仁30g、干姜3g、当归10g、桂枝6g、制川乌10g、白芥子10g、丹参30g、鸡血藤30g，7剂，水煎服 。
服药后结节减少，手脚发冷减轻 。上部去薏苡仁、茯苓皮，加山药20g，共7剂 。服药后，大部分结节消退 。以上服用14剂后，双腿结节消失，痊愈 。随访显示无复发 。
注:结节性红斑与中医文献记载的“瓜藤缠结”相似，多发生于小腿前侧 。病机为湿热下注，气血运行不畅，湿浊阻络，导致络脉不通，瘀血结络 。
此外，金老师认为本病虽以湿瘀为特征，但少数以寒湿血瘀为特征 。症见下肢沉重，四肢冰凉，舌淡，苔薄白或腻，脉沉迟或缓 。由脾阳虚、内湿、温无权、寒湿下冲、络脉不通、瘀血阻滞所致 。故加附子、白芥子、桂枝散寒，消肿止痛 。
【中医药治疗“结节性红斑”的临床经验 结节红斑】——李英麟、周德英 。金其凤老中医治疗结节性红斑举隅[J] 。北京中医药大学学报，1994，17(1):42 。
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