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中心静脉穿刺术——锁骨下静脉穿刺 锁骨下静脉穿刺

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锁骨下静脉穿刺(中心静脉穿刺-锁骨下静脉穿刺)
中心静脉穿刺
(-)指示
1.需要开通静脉通路 ， 但无法通过外周静脉放置导管 。
2.需要多腔同时输注几种不相容药物者 。
3.需要输注刺激性、腐蚀性或高渗性药液者 。
4.需要血液动力学监测的危重病人 。
5.需要为快速容量复苏提供足够保障的患者 。
(2)禁忌症
一般禁忌症包括静脉穿刺或血栓形成的局部感觉 。相对禁忌症是凝血功能障碍，但这不是绝对禁忌症 。
[操作方法和程序]
目前ICU多采用导丝外管法(塞尔丁格法) 。常见穿刺部位为锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉 。
(一)、锁骨下静脉穿刺技术
【中心静脉穿刺术——锁骨下静脉穿刺 锁骨下静脉穿刺】穿刺途径有两种:锁骨下途径和锁骨上途径 。
1.锁骨下入路
(1)体位:仰卧，最好头朝下，脚朝上15 ~ 25°，以增加静脉压，使其充盈，同时保证静脉内压力高于大气压，这样插管时不易发生空气栓，但对重症患者不宜强行 。在肩胛骨之间直接放一个小枕头，使肩部下垂 ， 锁骨中部抬高，从而将锁骨下静脉与肺尖分开 。患者面部转向穿刺的对侧，以减少锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于送至中心 ， 以免误认颈内静脉 。
(2)穿刺点的选择:如选择右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋的交点，即锁骨中三分之一与锁骨外三分之一的交点，锁骨下缘下1~2cm，或锁骨中点附近 。如采用左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可从右侧略向内 ， 在左锁骨1/3-1/4处沿锁骨下缘进针 。
(3)操作步骤
①手术区常规消毒和铺巾 。
②局部麻醉后 ， 用细针头进行试探性穿刺 。针与皮肤成30 ~ 45°角向内上方刺入，保持针向胸骨上窝方向，慢慢推近锁骨内下缘 。当针头插入时，注射器被抽动以在管内形成负压 。一般进针4cm就能抽回血(深度与患者身材有关) 。如果针已经朝这个方向插了4~5cm，血还是不回流，就不要再往前推了 ， 以免误伤锁骨下动脉 。针头要慢慢抽出 ， 同时抽血 。在拔针的过程中，仍然没有回血 。将针尖撤回皮肤后，改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，用同样的方法慢慢进针 。
③试穿确定锁骨下静脉位置后 ， 可以用穿刺针放置导管 。穿刺针的方向与探查性穿刺的方向相同 。一旦进入锁骨下静脉的位置，就可以抽出大量的血液 。此时轻轻推0.1~0.2cm，使穿刺针的整个斜面处于静脉腔内 ， 并保持斜面向下 。从穿刺针尾部的插入孔缓慢送入导丝 ， 使管端到达上腔静脉，并退出穿刺针 。将导管引入中心静脉，然后从导丝中抽出 。注射器连接吸引导管，如血液回流通畅 ， 说明管端位于静脉内 。插管深度:一般左侧不超过l5cm，右侧不超过l2cm，以进入上腔静脉为宜 。
④取下注射器，将导管与输液器连接 。正确固定导管并将其应用于覆盖穿刺部位 。
2.路上的锁骨
(1)体位:同锁骨下入路 。
(2)穿刺点的选择:针刺于胸锁乳突肌锁骨外侧缘 ， 锁骨上方约1.0cm处 。选择右侧穿刺为宜，左侧穿刺容易损伤胸导管 。
(3)进针方法:穿刺针与身体中线成45°角，与冠状面水平或略向前成15°角，针尖指向胸锁关节；慢慢向前推，在进针的同时向后拉 。一般可以进针2~3cm进入锁骨下静脉，直到有暗红色血液回流 。然后穿刺针从原来的方向变为水平飞行，使穿刺针与静脉方向一致 。
(4)基本操作:同锁骨下入路 。

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