来源:中国中医药报 作者:安永廷
《伤寒论》少阳证的症状之一是寒热往来,关于其形成的机理在中医学教材解释为“寒热往来是指患者自觉恶寒与发热交替发作的症状,是正邪相争,互为进退的病理反映······因外感病邪至半表半里阶段时,正邪相争,正胜则发热,邪胜则恶寒,故恶寒与发热交替发作,发无定时 。”病因为外感病邪至半表半里阶段,用“正胜则热,邪胜则寒”来解释寒热往来的机理,比较难理解 。然而,正胜则发热,如果把正气换作卫气,似就明白的多了;“邪胜则恶寒”,按伤寒病的病因及传变当指寒邪,如果把邪字换作寒邪,就明白多了 。邪,寒邪,占了上风,卫气受束,方可恶寒;正,即指卫气,其占了上风,与邪争胜,方可发热 。 少阳病恶寒发热的因素是卫气的胜负,不应理解为正邪的胜负 。邪胜一词具主动性质,如何就胜了呢?什么力量推动呢?在外部环境一定的情况下,这是不可思议的;反观,它的“胜”,无非是正气的虚弱,在一定时段处于正虚无力抗邪状态,使寒邪占了上风,卫气受束,所以恶寒 。此时的发热是卫气郁的病理表现,但具积极的意义,正胜是机体主动调节的结果,正气也是决定恶寒和发热的性质、轻重以及形式的内在决定因素 。所以,少阳证之所以出现寒热往来,是寒邪进入了少阳层次后,与正气相持不下,正气进则寒退而发热,正气退则寒进而恶寒 。这样的说法,看似接近了寒热往来的本质,强调了正气的进退是决定性因素,也符合唯物辩证法“内因是变化的根据,外因是变化的条件,外因通过内因而起作用” 。至此,关于少阳证之寒热往来机理的理解就清楚了 。 至于小柴胡汤治病机理,《伤寒论》对小柴胡汤功用的定义是“和解少阳”,张仲景并未将相关条文作解释,只是后人的理解 。盖因少阳证的主症是寒热往来,以及方中寒热药物并用,所以称为和解少阳 。但这样理解不是根本性的解释 。且看中医学教材所述少阳证的机理实质是“邪入少阳,枢机不利,胆火内郁,三焦阻隔”;据此何以得出需用“和解”之法 。利枢机即是和解吗?解胆经郁热、通利三焦即是和解吗?我们应该把少阳证的机理重新思考,作出更明了的定义,并依此进行对小柴胡汤治病机理的再认识 。 少阳证是机体正气虚弱,寒邪侵入少阳,正邪相持,正气与邪气进退反复,少阳枢机不利的特定病理状态 。少阳枢机不利的原因,一是脾胃运化不健,该阶段有脾胃虚弱症状;二是太阳经气不利,恶寒发热交替出现的根本原因实仍卫表不和,只不过机体同时出现了正虚及少阳枢机不利,所以恶寒发热的形式不像太阳表实证恶寒发热那样剧烈,也不像阳明燥热实证只发热不恶寒 。 少阳之气,郁则生热;郁则气滞胁下满,神情默默;犯胃则气逆而呕,食欲不振,口苦;犯脾则腹痛;津液输布异常则咽干便结等,凡三焦胆经所涉脏腑皆可或多或少的被影响 。导致少阳证最关键的矛盾还是正气虚,抗邪乏力 。那么,针对这样的病机,可以制定出相应的治疗法则,虚则温补,郁则疏解,热则清之,寒则散之 。概言之,即扶正驱邪 。依此小柴胡汤的组成中人参、甘草、大枣是温补正气药组,合生姜既温胃又散寒邪;柴胡得春季少阳生发之气,为和解少阳之主药,辛凉解郁而调达木气,黄芩合柴胡解少阳郁热;半夏辛燥,合生姜降逆止呕,温化痰饮 。至此,全方扶正祛邪、辛开苦降、条达少阳、疏利三焦的功能明白无疑 。将小柴胡汤的治病机理概括为“扶正驱邪,条达少阳,和畅三焦”比 “和解少阳”是否更明确了呢?本来,张仲景在示人“少阳证”的条文中就明白地呈现了正气虚弱的病机状态,如《伤寒论》第97条“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下 。正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食 。”以及第143条讲在经期时,邪气乘虚侵入血室等,都说明正气虚弱即是少阳证的决定因素 。 基于以上思考,是否可以把少阳证寒热往来的机理明确定义为“机体正气虚弱,寒邪侵入少阳,正邪相持,正气进退反复,少阳枢机不利”,把小柴胡汤的治病机理明确定义为“扶正祛邪,条达少阳,和畅三焦” 。如此,少阳证寒热往来的机理及小柴胡汤治疗疾病的机理可以更加清晰 。(安永廷 河北省高碑店市同安堂诊所)
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