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循证医学案例分析作业 循证医学ppt课件( 二 )

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循证医学案例分析作业 循证医学ppt课件

文章插图
非典型股骨骨折定义及诊断标准
2013年和1014年美国骨与矿物质研究学会（The American Society for Bone and Mineral Research，ASBMR-图10）对于完全及不完全非典型股骨骨折定义如下（图11）：主要特点包括（1）此类骨折无明显创伤史；（2）骨折线起自外侧骨皮质并基本与股骨呈垂直走向；（3）完全性骨折贯穿两侧骨皮质，而不完全骨折只涉及外侧骨皮质；（4）骨折非粉碎性或微粉碎性；（5）骨折区域出现局部增厚的骨膜或骨内膜，非典型股骨骨折应满足以上4 条或以上才可定义为非典型股骨骨折 。其次，次要特点不是非典型股骨骨折必须满足：（1）股骨干骨皮质厚度广泛增厚；（2）单侧或双侧前驱症状，如腹股沟或大腿的钝痛或酸痛；（3）双侧完全或不完全性股骨干骨折；（4）延迟愈合 。
【循证医学案例分析作业 循证医学ppt课件】诊断、治疗和预防
大腿前外侧疼痛是服用双膦酸盐患者最常见临床表现，非典型股骨骨折中发生率为70% 。影像学检查可见患侧及健侧内外侧股骨骨皮质增厚，在股骨中上处出现起自股骨外侧-横行、非粉碎性骨折 。核磁共振（MRI）对于诊断此类骨折具有重要意义 。在T1 加权像上可见弥散性低密度信号，短时恢复反转序列上可见高信号（图12） 。
对于非典型股骨骨折的治疗可分为非手术与手术治疗两种 。其中非手术治疗包括停用双膦酸盐药物、补钙及维生素D、骨合成代谢剂及检测血清钙、甲状旁腺素、25- 羟基维生素D、促甲状腺激素、24h尿钙以及骨转化标记物的检测以排除所有相关骨代谢疾病 。手术治疗对于完全性非典型股骨骨折主要有髓内钉治疗以及钢板内固定治疗 。髓内钉治疗效果可能更好 。值得注意的是非典型股骨骨折术中并发症发生率较高，如医源性骨折、钢板内固定失败、延迟愈合、疼痛、异位骨化、感觉异常及无力等 。而对于非完全性非典型股骨骨折的处理方式主要取决于临床表现以及影像学表现，最终选择是保守还是手术处理 。保守治疗主要包括不负重或低负重并拄拐以及应用相关药物，但是保守治疗的失败率很高，常出现骨折移位的情况，因此这类病人需要进行长期X 线平片和MRI的检测，如出现临床表现或影像学发生进展应尽快行预防性固定以防骨折移位 。2013年，AAOS为此提出了诊断和治疗流程可供临床参考（图13、14） 。患者手术后应密切随访，以防骨不愈合及内植物断裂失效 。
FDA建议，针对服用双膦酸盐超过5 年的骨质疏松患者行常规的随访，检测此类患者是否发生应力性骨折，以及骨转化标记物以防止双膦酸盐对骨重塑的过度抑制 。如患者无明显抗骨吸收治疗指证时，应立即停用双膦酸盐，需要继续抗骨质疏松治疗改用非双磷酸盐药物 。
感悟
通过这个病例感悟颇深，使我想起了循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家David Sackett（图15），他将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起（图16），制定出具体的治疗方案” 。现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人(包括专家)的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗决策 。此例粗隆下骨折如果仅凭经验处理，骨折顺利愈合，但仔细看看患者的另一侧股骨近端（图17），让人不寒而栗，能敢保证另一侧不发生骨折么？不经过这样一次有意义的讨论，哪能有这么多的收获？

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