我不想检查组检查组不来就乱来 _经验知识

【我不想检查组检查组不来就乱来】

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住院病人“请假”回家，诊疗记录复制粘贴，与患者串联“协议”……为识破层出不穷的欺诈骗保“演技” ，国家出台了多项医保监管法治及规范保障政策。9月7日国家医疗保障局印发了《医疗保障行政执法事项指导目录》，明确规定对医疗机构、药品经营单位等医保服务机构欺诈骗保实施行政处罚，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

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但为了应对医保检查，某些医疗机构的欺诈骗保手段层出不穷，甚至检查组一走便“故技重施”，犯了罚、罚了再犯。“突击”结束后，医保诚信如何保障？“诚信”评价难定义，能用统一的标准去衡量吗？
近日，清华大学医院管理研究院刘庭芳教授团队发布了《我国医疗机构医保诚信体系建设及多维评价指标体系构建研究报告》，提出了我国医疗机构医保诚信评价指标体系。这在一定程度上意味着，随着监管体系的完善，医保诚信不仅能用“尺子”丈量，也能有指标可循。
诚信评价是大势所趋
作为建设信用中国的重要支柱，医保诚信早已被纳入社会信用体系建设规划的大局。在2014年，国务院就发布了《社会信用体系建设规划纲要》，指出要加强医疗卫生机构信用管理和行业诚信作风建设，具体内容包括培育诚信职业、诚信采购、诚信诊疗、诚信收费、诚信医保理念。
随着国家医药卫生体制改革逐步深化，多项推进医疗保障基金监管制度体系建设的法律法规及政策陆续出台。2020年6月1日起实施的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，明确规定了县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，按照国家规定实施联合惩戒。
近年来，为保障医保基金安全及公平使用，国家医疗保障局开展了打击欺诈骗保专项活动，仅2019年便查处违法违规医药机构26.4万家，全年共追回资金115.56亿元，占全年医保基金总支出的5‰ 。由此可见，我国的医保诚信体系建设仍面临着严峻的挑战。
而由于医疗行业牵涉到包括患者、医疗机构、医保部门、医药耗材生产销售企业等多方利益主体，在各方之间也存在信息不对称和激励不相容的情况，因此医保诚信体系具有很强的特殊性和复杂性。
一方面是医疗行业内欺诈骗保行为屡禁不止，另一方面是人民群众对医保的需求日益增长。在此背景下，清华大学医院管理研究院创始人、院长高级顾问、IAQS（国际医疗质量与安全管理科学院）终身院士刘庭芳教授认为，建立一个科学、规范的第三方评价体系，对加强医疗卫生机信用管理和行业诚信作风建设，建立符合我国国情的医保诚信长效监管机制具有重要价值。
一把科学的“尺子”
2019年6月，国家医保局发布《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，提出开展医保基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点工作。其中，在加强考核方面，《通知》指出要建立健全试点（示范点）地区绩效考核评价指标体系，结合基金监管实际绩效科学开展考核评价。
指标体系怎么建？第一要义是科学。因此，国家医疗保障局基金监管司委托清华大学医院管理研究院刘庭芳教授团队开展我国医疗机构医保诚信评价指标体系研究。
据刘庭芳教授介绍，在接到委托后，课题组于2019年8月至11月到温州、连云港、武汉、深圳、孝感等地进行了深入地现场调研，对相关部门和单位的主要负责人进行了访谈。
指标初步选定后，课题组采用改良德尔菲专家咨询法和层次分析法（AHP）进行各个指标的权重系数测算，遴选出医保监管诚信体系指标体系。在质量改进、风险管理和质量控制等二级指标的设定中，还纳入了对QCC（品管圈）和FMEA（失效模式与效应分析）等管理工具项目数的考量，增强了指标应用的科学性。
同时，通过层次分析法对存在不确定性和主观的信息进行分析，将各种可能发生失信行为的风险因素变成了定量化信息，结果简单明了。研究团队表示，这也是为了让医护人员及患者在学习诚信指标时，能理解、易接受，使其宣传教育的效果得到提高。