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陕西职工医保门诊共济保障机制开始实施后，近期这项政策成为热议话题，还是有很多参保人不太明白 。针对近期参保职工关注的相关热点问题，采访人员采访了陕西省医疗保障局工作人员 。
1、问：我国为什么要推进门诊保障方式改革?推进这项改革想解决什么问题?
答：门诊共济保障机制改革是适应我国医保发展阶段，改善群众医保待遇的客观需要 。职工医保统筹基金和个人账户相结合，改革前统筹基金保障住院和门诊大病、个人账户保障门诊小病，在特定历史时期有力推动了公费和劳保医疗制度向社会保险制度的平稳过渡 。但随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况 。一方面，80%以上的个人账户沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元;另一方面，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹 。
需要说明的是，职工医保个人账户是自我保障，不能发挥社会保险互助共济的作用，仅靠个人力量难以应对疾病带来的经济风险;职工医保统筹基金是全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能，保障更有支撑 。
为此，陕西省政府办公厅印发《关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》，要求进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，其主要目的：一是建立门诊统筹报销制度，提高职工门诊保障水平;二是改革个人账户，提高基金使用效率;三是加强慢性病、特殊疾病的门诊保障力度，减轻参保职工经济负担;四是提高基层医疗机构报销比例，促进落实分级诊疗;五是减少“挂床住院”“小病住院”等不合理医疗行为，减轻病床周转压力 。
2、问：门诊保障方式改革实施后，参保人保障提升了吗?
答：开展门诊保障方式的改革，参保人的保障会有一定提升 。一是互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益 。之前不报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，有效减轻普通门诊就诊费用负担 。特别是罹患慢病的参保职工，获益远超个人账户减计额，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元 。2022年，全国职工医保普通门诊统筹待遇惠及11.8亿就诊人次，参保人政策范围内报销比例在50%左右 。二是职工医保个人账户家庭共济 。个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济” 。三是适当拓展了个人账户使用范围 。改革后，个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广 。
以西安市为例，65岁的郑女士参加的是城乡居民医保，本人无医保个人账户，平时门诊就医购药费用个人负担部分需要用现金来缴费 。她的儿子参加的是职工医保，职工门诊共济保障新政落地后，郑女士的儿子在陕西医保APP为她绑定了家庭账户，她用儿子的医保个人账户就可以结算需要自费的医药费，不需要自己掏钱了 。
【陕西省职工医保门诊共济保障机制改革热点问答】3、问：这次改革后，医疗机构产生的门诊费用能够报销了，那么在药店享受待遇，怎样才能更方便?
答：本次改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是为了方便患者就近报销，减轻费用负担 。参保患者原来在定点零售药店购药只能用个人账户支付，改革后既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销，各市*区*逐步开通门诊药店 。之前医保谈判药品“双通道”管理，在参保患者凭外配处方到符合条件的定点零售药店购药享受统筹基金报销待遇等方面做了成功探索 。
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